MENIMBANG BERAT BADAN

NO.DOKUMEN : DT

NO. REVISI :
Daftar
TGL. TERBIT :
Tilik
HALAMAN : 1 PUSKESMAS
BERINGIN TIGA

Ditetapkan Oleh: Tanda Tangan HERLIA NETI

NIP.19740808 200012 2
Kepala Puskesmas 002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Timbangan berdiri:
 Apakah pasien diberitahu untuk melepaskan sandal atau sepatu
 Apakah pasien dibantu naik ketimbangan
 Apakah rasio berat diatur
 Apakah petugas membaca angka yang tertera pada timbangan
 Apakah petugas membantu pasien turun dari timbangan
 Apakah timbangan dikembalikan pada posisi semula
2 Timbangan duduk/ timbangan tidur:
 Apakah petugas membawa pasien kedekat timbangan
 Apakah petugas meletakkan timbangan ditempat yang datar
 Apakah petugas memindahkan pasien ketimbangan
 Apakah petugas mengukur berat badan
 Apakah petugas membaca angka yang tertera pada timbangan
 Apakah petugas menurunkan pasien dari timbangan
 Apakah petugas mencatat hasilnya pada buku catatan (rekam
medis)
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………….%
Beringin Tiga,
Pelaksana / Auditor

…………………………….
NIP: ………………….

Daftar Tilik Page 1