INDIKATOR MUTU KLINIS

STANDAR CAPAIAN CAPAIAN

Unit PERIODE
NO Indikator Mutu Definisi Operasional PENCAPAIAN Semester Semester
Pelayanan WAKTU
2018 I II
Pendaftaran 1 Tidak adanya Direkap Kesalahan dalam pemberian RM 100%
kesalahan/
setiap Dalam 1 bulan
tertukarnya
pemberian Bulan x 100 % = N %
Rekam medis
Seluruh pasien yang berobat ke
Puskesmas
yang mendapatkan RM dalam bulan yang
sama
2 Kepatuhan Direkap  Penilaian dilakukan dengan sistem 100%
terhadap SOP setiap bulan
silang. (petugas yang 1 menilai
petugas yang lain), hasil
dikumpulkan pada tim mutu UKP
setiap akhir bulan.
 Penilaian dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik 2 SOP
tersering, target 2017 adalah SOP
pendaftaran dan SOP identifikasi
 pasien
 Diambil 3 pasien secara acak tiap
bulannya kemudian dihitung CR
nya.
 Hasil penghitungan CR dilaporkan
pada Koordinator Mutu Tim UKP
(tiap bulan melaporkan 12
berkas 2 petugas X 2 SOP X 3
pasien)
3 Kelengkapan Direkap  Petugas pendaftaran mengambil 3 75%
pengisian Rekam setiap
RM secara acak dalam 1 bulan,
medis bulannya
menilai isi kelengkapan RM
dengan daftar tilik sesuai SOP
kelengkapan RM, kemudian
menghitung CR nya dan
melaporkan pada Koordinator
Mutu UKP pada akhir bulan. (tiap
bulan melaporkan 3 berkas)
4 Lamanya Direkap Petugas pendaftaran menuliskan jam pada 75%
distribusi rekam setiap
akhir pelayanan di unit pendaftaran,
medis ke unit bulannya
pelayanan Petugas unit pelayanan yang dituju
kurang dari 2
menuliskan jam RM diterima di dan
menit
mengambil 3 RM secara acak dalam 1
 bulan, menilai isi kelengkapan RM dengan
daftar tilik sesuai SOP kelengkapan RM,
kemudian menghitung CR nya dan
melaporkan pada Koordinator Mutu UKP
setiap akhir bulan. (tiap bulan melaporkan
3 berkas)
5 Waktu Direkap Petugas pendaftaran menuliskan jam awal 75%
penyediaan setiap
pasien (pasien baru yang pertama
dokumen Rekam bulannya
Medis pasien berkunjung ke Puskesmas) datanag sampai
baru kurang dari
dengan jam akhir RM siap diserahkan ke
15 menit
unit yang dituju. mengambil 3 RM secara
acak dalam 1 bulan, menilai ketepatan
waktu dan melaporkan pada Koordinator
Mutu UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan
melaporkan 3 berkas)
6 Waktu Direkap Petugas pendaftaran menuliskan jam awal 75%
penyediaan setiap
pasien (pasien lama/ kunjungan ulang ke
dokumen Rekam bulannya
Medis pasien Puskesmas) datanag sampai dengan jam
kunjungan ulang
akhir RM siap diserahkan ke unit yang
kurang dari 10
menit dituju. mengambil 3 RM secara acak
dalam 1 bulan, menilai ketepatan waktu
dan melaporkan pada Koordinator Mutu
 UKP setiap akhir bulan. (tiap bulan
melaporkan 3 berkas)
7 Pelaksanaan KIE Direkap Penilaian dengan melihat lembar KIE di 75%
pada pasien/ setiap
rekam medis apakah Petugas pendaftaran
keluarga bulannya
sudah mengisi atau belum. mengambil 3
RM secara acak dalam 1 bulan, menilai
ketepatan waktu dan melaporkan pada
Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan.
(tiap bulan melaporkan 3 berkas)
Poli Umum 1 Kepatuhan Direkap  Penilaian dilakukan dengan 100%
terhadap SOP setiap 3
menggunakan daftar tilik. Untuk
bulan sekali
perawat/bidan dalam ruang
pelayanan, penilaian dilakukan
dengan sistem silang. Untuk
dokter, penilaian dilakukan dengan
cara self assessment (menilai diri
sendiri). CR diambil pada 3
kejadian acak pada 2 SOP tersering
 Penilaian dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik 2 SOP
tersering, target 2017 adalah SOP
 ISPA dan SOP Hipertensi
 Diambil 3 pasien secara acak tiap
bulannya kemudian dihitung CR
nya.

Hasil penghitungan CR dilaporkan pada

Koordinator Mutu Tim UKP (tiap bulan
melaporkan 18 berkas 3 petugas X 2
SOP X 3 pasien)
2 Kepatuhan 3 x dalam Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%
penggunaan Alat satu bulan
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
Pelindung Diri
diberikan adalah 0-4.
0 jika tidak dilakukan sama sekali
1 jika dilakukan ≤ 25%
2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
4 jika dilakukan ≤ 100%
3 Kepatuhan hand 3 x dalam Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%
hygiene satu bulan
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
diberikan adalah 0-4.
0 jika tidak dilakukan sama sekali
1 jika dilakukan ≤ 25%
 2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
4 jika dilakukan ≤ 100%
4 Pelaksanaan KIE Direkap Penilaian dengan melihat lembar KIE di 100%
pada pasien/ setiap
rekam medis apakah Petugas poli sudah
keluarga bulannya
mengisi atau belum. mengambil 3 RM
secara acak dalam 1 bulan, menilai
ketepatan waktu dan melaporkan pada
Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan.
(tiap bulan melaporkan 3 berkas)
Ruang 1 Respon petugas Direkap Dinilai saat pasien tiba di ruang tindakan 100%
Ruang Tindakan setiap
Tindakan sampai pasien mulai dilayani petugas
terhadap pasien bulannya
gawat darurat ruang tindakan. 3 pasien secara acak.
kurang dari 5
menit
2 Kepatuhan Direkap  Penilaian dilakukan dengan 100%
terhadap SOP setiap
menggunakan daftar tilik. Untuk
bulannya
perawat/bidan dalam ruang
pelayanan, penilaian dilakukan
dengan sistem silang. Untuk
dokter, penilaian dilakukan dengan
cara self assessment (menilai diri
 sendiri)
 CR diambil pada 3 kejadian acak
pada 2 SOP tersering
 SOP yang dinilai adalah SOP
penjahitan luka dan perawatan
luka.
 Hasil penghitungan CR dilaporkan
pada Koordinator Mutu Tim UKP.

3 Kepatuhan 3 x dalam Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%

penggunaan Alat satu bulan
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
Pelindung Diri
diberikan adalah 0-4.
0 jika tidak dilakukan sama sekali
1 jika dilakukan ≤ 25%
2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
4 jika dilakukan ≤ 100%
4 Kepatuhan hand 3 x dalam Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%
hygiene satu bulan
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
diberikan adalah 0-4.
0 jika tidak dilakukan sama sekali
 1 jika dilakukan ≤ 25%
2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
4 jika dilakukan ≤ 100%
5 Kelengkapan Direkap Petugas Ruang tindakan mengambil 3 RM 100%
pengisian setiap
secara acak dalam 1 bulan, menilai isi
Informed bulannya
Consent setelah kelengkapan RM dengan daftar tilik sesuai
pasien
SOP kelengkapan IC, kemudian
mendapatkan
informasi yang menghitung CR nya dan melaporkan pada
jelas dari petugas
Koordinator Mutu UKP pada akhir bulan.
(tiap bulan melaporkan 3 berkas)
Poli Ibu 1 Pelaksanaan Direkap  Penilaian dilakukan dengan 100%
ANC 10 T setiap
bulannya menggunakan daftar tilik
kepatuhan terhadap SOP ANC 10
T.
 Bidan menilai dengan sistem
silang.
2 Kepatuhan Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%
penggunaan Alat
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
Pelindung Diri
diberikan adalah 0-4.
0 jika tidak dilakukan sama sekali
 1 jika dilakukan ≤ 25%
2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
4 jika dilakukan ≤ 100%
3 Kepatuhan hand Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%
hygiene
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
diberikan adalah 0-4.
0 jika tidak dilakukan sama sekali
1 jika dilakukan ≤ 25%
2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
4 jika dilakukan ≤ 100%
Poli Anak 1 Pelaksanaan Direkap  Penilaian dilakukan dengan 100%
SDIDTK pada setiap
menggunakan daftar tilik
semua pasien bulannya
anak kepatuhan terhadap SOP SDIDTK.
 Bidan menilai dengan sistem
silang. Bidan yang satu menilai
bidan yang lain.
 Diambil 3 pasien secara acak tiap
bulannya kemudian dihitung CR
nya.
 Hasil penghitungan CR dilaporkan pada
Koordinator Mutu Tim UKP (tiap bulan
melaporkan 16 berkas2 petugas X 3
pasien)
2 Pelaksanaan KIE Direkap Penilaian dengan melihat lembar KIE di 75%
pada pasien/ setiap
rekam medis apakah Petugas pendaftaran
keluarga bulannya
sudah mengisi atau belum. mengambil 3
RM secara acak dalam 1 bulan, menilai
ketepatan waktu dan melaporkan pada
Koordinator Mutu UKP setiap akhir bulan.
(tiap bulan melaporkan 3 berkas)
Poli KB 1 Kepatuhan Direkap  Penilaian dilakukan dengan 100%
terhadap SOP setiap
bulannya menggunakan daftar tilik. Untuk
perawat/bidan dalam ruang
pelayanan, penilaian dilakukan
dengan sistem silang. Untuk
dokter, penilaian dilakukan dengan
cara self assessment (menilai diri
sendiri)
 CR diambil pada 3 kejadian acak
pada 2 SOP tersering
  SOP yang dinilai adalah SOP
Pemasangan KB Implan dan
Pelepasan KB Implan.
 Hasil penghitungan CR dilaporkan
pada Koordinator Mutu Tim UKP.

2 Kepatuhan 3 x dalam Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%

penggunaan Alat satu bulan
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
Pelindung Diri
diberikan adalah 0-4.
0 jika tidak dilakukan sama sekali
1 jika dilakukan ≤ 25%
2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
4 jika dilakukan ≤ 100%
3 Kelengkapan 3 x dalam Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%
pengisian satu bulan
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
Informed
Consent setelah diberikan adalah 0-4.
pasien
0 jika tidak dilakukan sama sekali
mendapatkan
informasi yang 1 jika dilakukan ≤ 25%
jelas dari petugas
2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
 4 jika dilakukan ≤ 100%
4 Kepatuhan hand 3 x dalam Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%
hygiene satu bulan
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
diberikan adalah 0-4.
0 jika tidak dilakukan sama sekali
1 jika dilakukan ≤ 25%
2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
4 jika dilakukan ≤ 100%
Ruang 1 Kasus KIPI Direkap Jumlah KIPI yang ada di dalam gedung 100%
Imunisasi setiap
dan luar gedung
bulannya
2 Kepatuhan hand 3 x dalam Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%
hygiene satu bulan
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
diberikan adalah 0-4.
0 jika tidak dilakukan sama sekali
1 jika dilakukan ≤ 25%
2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
4 jika dilakukan ≤ 100%
3 Kepatuhan 3 x dalam Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%
penggunaan Alat satu bulan
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
Pelindung Diri
 diberikan adalah 0-4.
0 jika tidak dilakukan sama sekali
1 jika dilakukan ≤ 25%
2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
4 jika dilakukan ≤ 100%
Pelayanan 1 Waktu tunggu Direkap Waktu yang dibutuhkan dari pasien 100%
Farmasi pelayanan di setiap
menyerahkan resep obat sampai pasien
ruang farmasi bulannya
 Obat menerima obat.
Nonracik Jumlah dengan waktu tunggu tepat waktu
≤ 10
menit
 Obat Jumlah pasien di ruang farmasi 1bulan
Racik ≤
20 menit x 100 % = N %

2 Pemberian PIO Direkap  Penilaian dilakukan dengan 100%

setiap bulan
menggunakan daftar tilik. Untuk
perawat/bidan dalam ruang
pelayanan, penilaian dilakukan
dengan sistem silang. Untuk
dokter, penilaian dilakukan dengan
cara self assessment (menilai diri
sendiri)
  CR diambil pada 3 kejadian acak
tiap bulannya.
 Hasil penghitungan CR dilaporkan
pada Koordinator Mutu Tim UKP.

3 Tidak terjadi Direkap Kesalahan dalam pemberian resep 100%

kesalahan dalam setiap bulan
Dalam 1 bulan
pemberian obat
Seluruh pasien yang mendapat pelayanan
farmasi dalam bulan yang sama
x 100 % = N %

Laboratorium 1 Waktu tunggu Direkap Waktu yang dibutuhkan sejak pasien 100%
pemeriksaan < setiap
diambil darahnya sampai penyerahan hasil
10 menit : bulannya
 Gula darah pemeriksaan laboratorium
 Asam Urat Jumlah pasien periksa waktu < 10 menit
 Kolesterol
Total Jumlah pasien di ruang labor 1bulan
 Golda x 100 % = N %
 HIV (Stik)
 Hepatitis B
(Stik
2 Kepatuhan 3 x dalam Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%
penggunaan Alat satu bulan
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
Pelindung Diri
diberikan adalah 0-4.
 0 jika tidak dilakukan sama sekali
1 jika dilakukan ≤ 25%
2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
4 jika dilakukan ≤ 100%
3 Kepatuhan hand 3 x dalam Dilakukan penilaian secara acak 3 kali 100%
hygiene satu bulan
dalam satu bulan.oleh Tim PPI Nilai yang
diberikan adalah 0-4.
0 jika tidak dilakukan sama sekali
1 jika dilakukan ≤ 25%
2 jika dilakukan ≤ 50%
3 jika dilakukan ≤ 75%
4 jika dilakukan ≤ 100%

INDIKATOR KINERJA PKM WATAS MARGA

2019
No. PELAYANAN INDIKATOR DEFENISI OPERASIONAL STANDAR Semester Semester
CAPAIAN I II
1. R. Pendaftaran & Penyampaian informasi pada
RM pasien baru (Hak dan
Kewajiban, Tarif, Jadwal
Pelayanan, Jenis Pelayanan,
Rujukan)

INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN 2019

NO INDIKATOR KINERJA DEFINISI OPERASIONAL TARGET CAPAIAN

 Semester I Semester II
1 Tidak terjadi kesalahan identifikasi Kepatuhan melakukan identifikasi pasien pada saat
pasien dalam pelayanan pendaftaran dan akan melaksanakan tindakan 100 % 90 % 100 %
maupun pemberian obat
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan a. Kepatuhan melaksanakan prosedur transfer 100 % 90 % 95 %
b. Kepatuhan melaksanakan prosedur operasi 100 % 60 % 85 %
c. Kepatuhan melaksankan SBAR pada
100 % 100 % 100 %
pelaporan kasus
d. Kepatuhan melaksankan TBK pada saat
100 % 100 % 100 %
menerima instruksi dokter
3 Tidak terjadinya kesalahan pemberian a. Kepatuhan pelabelan LASA
100 % 60 % 80 %
obat
b. Kepatuhan pelabelan High Alert 100 % 50 % 80 %
c. Kepatuhan pelaksanaan 5 benar dalam
100 % 70 % 75 %
pemberian obat
4 Tidak terjadinya kesalahan prosedur a. Kepatuhan terhadap pelaksanaan prosedur
100 % 90 % 90 %
tindakan tindakan yang kritis
b. Kepatuhan melakukan double check pada
100 % 85 % 90 %
tindakan agar tidak terjadi salah insisi
c. Kepatuhan melakukan double check pada
100 % 90 % 100 %
tindakan agar tidak salah orang
5 Pengurangan terjadinya infeksi dalam a. Kepatuhan melakukan hygiene dengan
100 % 90 % 95 %
pelayanan benar
b. Kapatuhan menggunakan APD sesuai
100 % 90 % 92 %
dengan ketentuan
6 Tidak terjadinya pasien jatuh di fasilitas Kepatuhan melakukan kajian jatuh pada pasien
100 % 80 % 90 %
kesehatan
INDIKATOR AUDIT INTERNAL

No. INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR Capaian Capaian

 CAPAIAN 2018 2019
1 Pelaksanaan Audit Internal dua Pelaksanaan audit yang dilakukan
kali dalam satu tahun di area oleh tim audit internal 2x dalam 2 50 %
100 % 100 %
prioritas area prioritas