DAFTAR TUGAS DAN JADWAL PEMANTAUAN PRASARANA

PUSKESMAS WATAS MARGA

GEDUNG/ RUANGAN :

PERIODE BULAN :

KEGIATAN TANGGAL
NO PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Instalasi Listrik
2. Lampu
3. Wastafel
4. Kran Air
5. Ketersediaan tisue
6. Ketersediaan sabun /
hand sanitizer
7. Tempat sampah
medis dengan plastic
kuning
8. Tempat sampah non
medis dengan plastic
hitam
9. Lain-lain………..

Keterangan : Arsir kolom saat hari minggu/ hari libur

: Simbol √ jika tersedia dan dalam keadaan baik
: Simbol X jika tidak tersedia/ kondisi dalam keadaan tidak baik/ rusak/ menemukan kendala lain  tindak lanjuti ditulis dalam buku bantu

Mengetahui

Ka.Upt Puskesmas Watas Marga (Penanggung Jawab Ruangan) (Penanggung jawab pemantauan)