7.

1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

7.1.1 1 SOP Pendaftaran
2 Bagan Alur Pendaftaran
3 SOP Pendaftaran
4 -
5 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
Form survey pasien
6 Hasil survey dan tindak lanjut
7 SOP identifikasi pasien

7.1.2 1 Media Informasi di tempat pendaftaran

2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
3 SOP penyampaian informasi
Ketersediaan informasi lain
4 -
5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
MOU dengan tempat rujukan
6 MOU dengan tempat rujukan

7.1.3 1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga

2 -
3 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
4 Persyaratan kompetensi petugas
Pola ketenagaan & kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi & pola
ketenagaan
Pelatihan yang diikuti
5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6 SOP Pendaftaran
7 SOP Koordinasi dan komunikasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan
unit- unit penunjang terkait
(SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)

7.1.4 1 SOP alur pelayanan pasien

2 SOP alur pelayanan pasien
3 Brosur dan papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
4 Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diagnostic, dan rujukan konsultatif.
Bukti pelaksanaan rujukan

7.1.5 1 Hasil Identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa asing dan penghalang lain
2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
3 -
 7.2 PENGKAJIAN
7.2.1 1 SOP Pengkajian awal klinis
2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
member pelayanan klinis
3 SOP Pelayanan medis
SOP Asuhan keperawatan
4 SOP Pelayanan medis

7.2.2 1 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
2 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
3 -

7.2.3 1 SOP Triase

2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat
Bukti pelaksanaan
3 -
4 SOP Rujukan pasien emergensi
 7.3 KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
7.3.1 1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
member pelayanan klinis
2 SOP Pembentukan tim interprofesi
3 SOP Pendelegasian wewenang
4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
professional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi.
Bukti mengikuti pelatihan
Sertifikat
Kerangka acuan pelatihan

7.3.2 1 Persyaratan peralatan klinis diPuskesmas

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
2 SOP pemeliharaan peralatan
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
Jadwal pemeliharaan alat
3 SOP Pemeliharaan sarana
Jadwal pelaksanaan
SOP SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
 7.4 RENCANA LAYANAN KLINIS
7.4.1 1 Kebijakan penyusunan rencana layanan medis
SOP Penyusunan rencana layanan medis
SOP Penyusunan layanan terpadu
2 -
3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/asuhan
SOP audit klinis
4 Hasil evaluasi
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

7.4.2 1 -
2 -
3 -
4 SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

7.4.3 1 SOP Layanan terpadu

2 SOP Layanan terpadu
3 SOP Layanan terpadu
4 SOP Penyusunan layanan terpadu
5 SOP Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
6 Rekam Medis
7 Sop Pendidikan/ penyuluhan pasien

7.4.4 1 SOP Informed Consent

2 Form Informed Consent
3 SOP Informed Consent
4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
5 SOP Evaluasi Informed consent
Hasil evaluasi
Tindak Lanjut
 7.5 RENCANA RUJUKAN
7.5.1 1 SOP Rujukan
2 SOP Rujukan
3 SOP Persiapan pasien rujukan
4 SOP Rujukan

7.5.2 1 SOP Rujukan

2 SOP Rujukan
3 Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan

7.5.3 1 SOP rujukan sample

Resume klinis pasien yang dirujuk
2 Resume klinis pasien yang dirujuk
3 Resume klinis pasien yang dirujuk

7.5.4 1 SOP Rujukan

2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring
Bukti pelaksanaannya

7.6 PELAKSANAAN LAYANAN

7.6.1 1 SOP Pelayanan klinis
2,3,4 -
5 Rekam Medis
6 Rekam Medis
7 Rekam Medis
8 Rekam Medis

7.6.2 1 Daftar kasus gawat darurat atau beresiko tinggi yang biasa ditangani
2 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat
SOP penanganan pasien gawat darurat
3 Kebijakan penanganan pasien beresiko tinggi
SOP penanganan pasien beresiko tinggi
4 MOU Kerjasama
5 Panduan kewaspadaan universal
SOP Kewaspadaan universal

7.6.3 1 SK Kepala Puskesmas tentang penanganan, penggunaan &pemberian obat /

cairan intra vena
SOP penanganan, penggunaan &pemberian obat / cairan intra vena
2 Rekam medis: pencatatan pemberian obat/ cairan intravena

7.6.4 1 Daftar indicator klinis yang digunakan untuk pemantauan& evaluasi layanan
klinis
2 -
3 Data hasil monitoring dan evaluasi
4 Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
5 Data tindak lanjut

7.6.5 1 SOP Identifikasi dan penanganan keluhan

2 SOP Identifikasi dan penanganan keluhan
3 Hasil Identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut keluhan.

7.6.6 1 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam RM

SOP layanan klinis (jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang wajib
memberitahu pada dokter
2 SK Kapus tentang Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
SOP Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

7.6.7 1 SK Kapus tentang hak&kewajiban menolak atau melanjutkan pengobatan

SOP menolak atau melanjutkan pengobatan bagi pasien
2,3,4 -

7.7 PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI DAN PEMBEDAHAN

7.7.1 1 SK Tentang jenis- jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas
2 SK Tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
3 SOP Pemberian anestesi local dan sedasi di Puskesmas
4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi local dan sedasi
5 -

7.7.2 1 Catatan medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan

pembedahan
2 SOP Tindakan pembedahan
3 SOP Tindakan pembedahan
4 SOP Informed Consent
5 SOP Tindakan pembedahan
6 -
7 SOP Tindakan pembedahan

7.8 PENYULUHAN/ PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KONSELING

 KEPADA PASIEN/ KELUARGA
7.8.1 1 SOP Pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pada pasien
Bukti pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pada pasien
2 Panduan penyuluhan pada pasien
3 Panduan penyuluhan pada pasien
4 -

7.9 MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

7.9.1 1,2,3,4,5 (Keterangan : Dokumen tidak ada karena Puskesmas non Rawat Inap)

7.9.2 1,2,3 (Keterangan : Dokumen tidak ada karena Puskesmas non Rawat Inap)

7.9.3 1 SOP Asuhan gizi

2 SOP Asuhan gizi
3 -
4 Pencatatan respon pasien terhadap terapi gizi dalam rekam medis

7.10 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

7.10.1 1 SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut
2 SK Tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
4 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
SOP Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik
5 SOP Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan

7.10.2 1 SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut

2 SOP Rujukan
3 -
4 SOP Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

7.10.3 1 SOP Transportasi Rujukan

2 SOP Rujukan
3 SOP Rujukan
Kriteria pasien yang perlu/ harus dirujuk
4 SOP Rujukan
Form Persetujuan Rujukan
 8.2 PELAYANAN OBAT
OBAT YANG TERSEDIA DIKELOLA SECARA EFISIEN UNTUK
MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
8.2.1 1 SOP Penilaian Obat
SOP Pengendalian Obat
SOP Penyediaan Obat
SOP Penggunaan Obat
2 SOP Penyediaan Obat
SOP Penggunaan Obat
3 SK Penanggung Jawab Pelayanan Obat
4 SK Tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
5 SK Tentang pelayanan obat selama jam dinas
6 Formularium Obat Puskesmas
7 SOP Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
8 SOP Evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

8.2.2 1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediaka obat
tapi belum sesuai persyaratan
4 SK Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
SOP Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
5 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa
Pelaksanaan FIFO, FEFO
Kartu stok
6 Bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinkes Kabupaten
7 SK peresepan Psikotropika dan narkotika
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
8 (Keterangan : Dokumen tidak ada karena Puskesmas non Rawat Inap)
9 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dsn narkotika

8.2.3 1 SOP Penyimpanan obat

2 -
3 SOP Pemberian obat pada pasien dan pelabelan
4 SOP Pemberian informasi penggunaan obat
5 SOP Pemberian informasi tentang efek samping obat/ efek yang tidak
diharapkan
6 SOP Tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
7,8 SK Penanganan obat kadaluwarsa/ rusak
SOP Penanganan obat kadaluwarsa/ rusak
8.2.4 1 SOP Pelaporan efek samping obat
2 -
3 SOP Pencatatan efek samping obat dan KTD
SOP Pemantauan efek samping obat dan KTD
SOP Pelaporan efek samping obat dan KTD
4 SOP Tindak lanjut efek samping obat dan KTD

8.2.5 1 SOP Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3 SK Penanggung jawab tindak lanjut dan pelaporan
4 Laporan dan bukti perbaikan proses pengelolaan dan pelayanan obat

8.2.6 1 SK Penyediaan obat- obat emergensi di unit kerja

SOP Penyediaan obat- obat emergensi di unit kerja
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2 SOP Penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3 SOP Monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
Hasil monitoring dan tindak lanjut
 8.4 MANAJEMEN INFORMASI - REKAM MEDIS
KEBUTUHAN DATA DAN INFORMASI ASUHAN BAGI PETUGAS
KESEHATAN, PENGELOLA SARANA, DAN PIHAK TERKAIT DI LUAR
ORGANISASI DAPAT DIPENUHI MELALUI PROSES YANG BAKU
8.4.1 1 SK Tentang standart kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang
digunakan
2 Standart kode klasifikasi diagnosis dan terminology di Puskesmas
3 Pembakuan singkatan yang digunakan

8.4.2 1 SK Tentang akses terhadap Rekam Medis

SOP Tentang akses terhadap Rekam Medis
2,3,4 -

8.4.3 1 SK Tentang pelayanan Rekam Medis dan metoda identifikasi

2 SK Tentang system pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi Rekam
Medis
3 SK Tentang penyimpanan Rekam Medis
SOP tentang penyimpanan Rekam Medis

8.4.4 1 SK Tentang isi Rekam Medis

2 SOP Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi Rekam Medis
Bukti pelaksanaan penilaian
Hasil penilaian
Tindak lanjut penilaian
3 SOP Kerahasiaan Rekam Medis

8.5 MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

 LINGKUNGAN PELAYANAN MEMATUHI PERSYARATAN HUKUM,
REGULASI DAN PERIJINAN YANG BERLAKU
8.5.1 1 SOP Pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
Jadual Pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
2 SOP Pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
system lain.

Bukti pemantauan dan tindak lanjut

3 SOP jika terjadi kebakaran
Ketersediaan APAR
Pelatihan penggunaan APAR
Pelatihan jika terjadi kebakaran
4 SK Pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
SOP Pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
5 -
6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

8.5.2 1 SK Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan

berbahaya

SOP Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan

berbahaya
2 SK Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3 SOP Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya

Bukti pemantauan dan tindak lanjut

4 SOP Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya

Bukti pemantauan dan tindak lanjut

8.5.3 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
3 Rencana program keamanan lingkungan fisimk Puskesmas
(memuat perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan dan evaluasi)
4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

8.6 MANAJEMEN PERALATAN

 PERALATAN DIKELOLA DENGAN TEPAT
8.6.1 1 SK Memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perwatan lebih lanjut, serta alat yang
membutuhkan persyaratan khusus peletakannya

SOP Memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perwatan lebih lanjut, serta alat yang
membutuhkan persyaratan khusus peletakannya

2 SOP Sterilisasi
3 SOP Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrument
SK Petugas pemantau
Bukti pelaksanaan pemantauan
Hasil pemantauan
Tindak lanjut pemantauan
4 SOP tentang bantuan peralatan

8.6.2 1 Daftar Inventaris peralatan klinis di Puskesmas

2 SK Penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
3 SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
4 Dokumen hasil pemantauan
5 SOP Penggantian dan perbaikan alat yang rusak
 8.7 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
TERDAPAT PROSES REKRUTMEN, RETENSI, PENGEMBANGAN DAN
PENDIDIKAN BERKELANJUTAN TENAGA KLINIS YANG BAKU
8.7.1 1 Pola Ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis
2 SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
3 SOP Kredensial
Tim Kredensial
Bukti sertifikasi dan lisensi
4 Dokumentasi hasil pemantauan peningkatan kompetensi tenaga klinis
5 SOP Peningkatan kompetensi
Pemetaan kompetensi
Rencana peningkatan kompetensi
Bukti Pelaksanaan peningkatan kompetensi

8.7.2 1 SOP Penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis

Proses evaluasi kinerja
Hasil evaluasi kinerja
Tindak lanjut hasil evaluasi kinerja
2 Analisis hasil evaluasi kinerja
Bukti tindak lanjut analisis
3 SK Tentang keterlibatan petugas pemberi layanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis

8.7.3 1 Bukti Penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

2 Bentuk- bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
Bukti pelaksanaan evaluasi mengikuti pendidikan dan pelatihan
4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

8.7.4 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
2 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
3 Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti penilaian oleh tim kredensialing
4 SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan pemberian
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis

9.1 TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS

PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN
 KLINIS DAN KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB
TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS
9.1.1 1 SK Tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2 Pemilihan dan penetapan prioritas indicator mutu klinis di Puskesmas menurut
criteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia
Standart pencapaiannya
3 Hasil pengumpulan data dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
4 Bukti monitoring,bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut penilaian
mutu klinis
5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
6 SK Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
SOP Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
8 SK tentang penerapan manjemen manajemen risiko klinis
Panduan manajemen risiko klinis
Bukti Identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
FMEA
9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
10 Kerangka acuan program keselamatan pasien
Perencanaan program keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien
Bukti evaluasi dan tindak lanjut program keselamatan pasien

9.1.2 1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
2 -
3 SK tentang penyususnan indicator klinis dan indicator perilaku pemberi
layanan klinis dan penialaiannya

9.1.3 1 Rencana peningakatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan sumber daya
2,3 Kerangka acuan peningakatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Perencanaan peningakatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

9.2 PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS

MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN
 DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG
BERKEPENTINGAN
9.2.1 1 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan criteria pemilihan
yang jelas
2 Dokumentasi penggalangan komitmen
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodic
3 -
4 Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
5 Rencana perbaikan pelaynan klinis yang prioritas
Bukti keterlibatan dalam penyususnan rencana
6 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
Bukti monitoring pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis dan prioritas
7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelayanan klinis dan prioritas

9.2.2 1 SK tentang standart da SOP layanan klinis

Bukti monitoring pelaksanaan standart dan SOP
Hasil monitoring dan tindak lanjut pelaksanaan standart/ SOP
2 SOP layanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
3 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyususnan standart pelayanan klinis
4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
5 Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas

9.3 PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN

 KESELAMATAN PASIEN
MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DIUKUR, DIKUMPULKAN, DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT
9.3.1 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis
2 SK tentang sasarn- sasaran keselamatan pasien
3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek :
 Penilaian pasien
 Pelayanan penunjang
 Diagnosis
 Penggunaan obat antibiotika
 Infeksi nosokomial
Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
4 Bukti pengukuran sasarn keselamatam pasien
Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

9.3.2 1 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indicator mutu klinis dan
keselamatan pasien
2 Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan
3 Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

9.3.3 1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik

2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

3 Bukti analisis, penyusunan, strategi dan rencana peningkatan mutulayanan
klinis dan keselamatan pasien

9.4 PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN

 KESELAMATAN PASIEN
PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK
9.4.1 1 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien , dengan uraian tugas dan berdasarkan peran dan
fungsi masing- masing dalam tim
2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian Tugas dan program kerja tim
3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring dan evaluasi.

9.4.2 1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodic
2 Hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan paien.
4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
6 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan.
7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

9.4.3 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
3 Bukti tindak lanjut dan bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

9.4.4 1 SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
SOP penyampai infromasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan
Hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatam pasien.
3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
4 Dokumen pelaporan kegitan peningkatan mutu layanan klinis dan kes3lamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten