No EP SOP BAB 7 Sudah Belum

1 7.1.1.1/7.1.1.3 SOP Pendaftaran

2 7.1.1.5 SOP Menilai kepuasan pelanggan
3 7.1.1.7 SOP Identifikasi pasien
4 7.1.2.3 SOP Penyampaian informasi
5 7.1.3.7 SOP Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
6 7.1.4.1 SOP Alur pelayanan pasien
7 7.2.1.1 SOP Pengkajian awal klinis
8 7.2.1.3 SOP Pelayanan medis/ SOP Asuhan keperawatan
9 7.2.2.1 SOP Kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian
10 7.2.3.1 SOP Triase
11 7.2.3.4 SOP Rujukan pasien emergensi
12 7.3.1.3 SOP Pendelegasian wewenang
13 7.3.2.2 SOP Pemeliharaan peralatan
14 7.3.2.2 SOP Sterilisasi peralatan
15 7.3.2.3 SOP Pemeliharaan sarana ( gedung )
16 7.4.1.1 SOP penyunsunan rencana layanan medis
17 7.4.1.1 SOP penyunsunan rencana layanan terpadu
18 7.4.4.3 SOP Informed consent
19 7.4.4.5 SOP Evaluasi informed consent
20 7.5.1.1 SOP Rujukan
21 7.5.1.3 SOP Persiapan pasien rujukan
22 7.6.2.2 SOP Penanganan pasien gawat darurat
23 7.6.2.3 SOP Penanganan pasien berisiko tinggi
24 7.6.2.5 SOP Kewaspadaan universal
25 7.6.3.1 SOP Penggunan dan pemberian obat dan cairan intravena
26 7.6.5.1 SOP Identifikasi dan penanganan keluhan
27 7.6.5.2 SOP Tindak lanjut/ Penangnan keluhan
28 7.6.6.1 SOP Layanan klinis
29 7.6.7.1 SOP Penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
30 7.7.1.3 SOP Pemberian anestesi lokal dan sedasi
31 7.7.2.5 SOP Tindakan pembedahan
32 7.9.1.1 SOP Pemesana, penyimpanan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien
33 7.9.2.1 SOP Penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminasi dan pembusukan
34 7.10.1.1 SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
35 7.10.1.4 SOP Tindaklanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

SOP Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
36 7.10.1.5 dilakukan
37 7.10.3.1 SOP Transportasi rujukan
38 7.10.3.3 SOP Kriteriria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk
Keterangan
No EP SK BAB 7 Sudah Belum
1 7.4.1.1 SK Penyunsunan rencana layanan medis
7.4.2.4 SK Ka.UPT tentang hak dan kewajiban pasien yang memuat hak untuk memilih tenaga
2
7.6.7.1 kesehatan jika memungkinkan
3 7.6.2.2 Sk Penanganan pasien gawat darurat
4 7.6.2.3 SK Penanganan pasien resiko tinggi
5 7.6.3.1 SK Ka.UPT tentang penggunaan dan pemberian obat dan cairan intravena
6 7.6.5.1 SK Identifikasi dan layanan keluhan
7 7.6.6.1 SK Ka.UPT yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
8 7.6.6.2 SK Ka.UPT tentang layanan klinis yang menjamin kesinambugan layanan
7.7.1.1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas dan kewenangan
9
7.7.1.2 melakukan sedasi
10 7.10.1.2 SK tntang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
Keterangan
No Dokumen Pendukung 7 Sudah Belum
1 Bagan alur pendaftaran
2 Form survei pasien
3 Media informasi ditempat pendaftar
4 Informasi fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
5 MOU dengan tempat rujukan
6 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga
7 UU No. 36/ 2009 tentang kesehatan
8 UU No. 44/ 2009 tentang rumah sakit
9 Brosur, papan pngumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
10 Bukti pelaksanaan rujukan ( rujuk internal, rujuk balik )
11 Standar asuhan keperawatan
12 Peraturan tentang rekam medis
13 Pedoman triase
14 Daftar inventaris peralatan klinis
15 Standart peralatan klinis
16 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
17 Form Informed consent
18 Resume klinis pasien yang dirujuk
19 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
20 Daftar kasus-kasus gawat darurat/ berisiko tinggi yanga ditangani
21 Panduan kewaspadaan universal
22 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
23 layanan klinis
24 Data hasil monitoring dan evaluasi
25 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
26 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
27 Kriteria pasien yang perlu/ harus dirujuk
28 Form persetujuan rujukan
Keterangan
No EP SK BAB 7 Sudah Belum
1 7.2.3.1 KAK Pelatihan petugas unit gawat darurat
Keterangan
No EP SOP BAB 8 Sudah Belum
1 8.1.1.1 SOP Pemeriksaan laboratorium
SOP Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
2 8.1.2.1
spesimen
SOP Pemantauan pelaksanaan posedur pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan,
3 8.1.2.3
tindak lanjut pemantauan
4 8.1.2.4 SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
5 8.1.2.5 SOP Pelayanan di luar jam kerja
6 8.1.2.6 SOP Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
7 8.1.2.7 SOP Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8 8.1.2.8 SOP Penggunaan alat pelindung diri
9 8.1.2.8 SOP Pemantaun terhadap penggunaan alat pelindung diri
10 8.1.2.9 SOP Pengelolahan bahan berbahaya dan beracun
11 8.1.2.9 SOP Pengelolahan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
12 8.1.2.10 SOP Pengelolahan reagen
13 8.1.2.11 SOP Pengelolahan limbah
SOP Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
14 8.1.3.2
urgen/ gawat darurat
15 8.1.4.3 SOP Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
8.1.4.5 SOP Monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksaan pelayanan laboratorium
17 8.1.5.3 SOP Penyimpanan dan distribusi reagensia
8.1.5.5 SOP Pelabelan
8.1.6.4 SOP Evaluasi terhadap rentang nilai
20 8.1.7.1 SOP Pengendalian mutu laboratorium
21 8.1.7.2 SOP Kalibrasi dan validasi instrumen
8.1.7.4 SOP Perbaikan
23 8.1.7.6 SOP Rujukan laboratorium
8.1.7.7 SOP PMI dan PME
25 8.1.8.3 SOP Pelaporan program keselamtan dan pelporan insiden
26 8.1.8.4 SOP Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
8.1.8.5 SOP Penerapan manajemen resiko laboratorium
28 8.1.8.6 SOP Orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja
8.1.8.7 SOP Pelatihan dan pedidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru

30 8.2.1.1 SOP Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

31 8.2.1.3 SOP Penanggung jawab pelayanan obat
31 8.2.1.4 SOP Tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
8.2.1.7 SOP Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
8.2.1.8 SOP Evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
34 8.2.2.4 SOP Peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
35 8.2.2.5 SOP Menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa
36 8.2.2.7 SOP Peresepan psikotropika dan narkotika
37 8.2.2.8 SOP Penggunaan obat yang dibawah sendiri oleh pasien/ keluarga
8.2.2.9 SOP Pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
39 8.2.3.1 SOP Penyimpanan obat
40 8.2.3.3 SOP Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
41 8.2.3.4 SOP Pemberian informasi penggunaan obat
8.2.3.5 SOP Pemberian informasi tetang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

8.2.3.6 SOP Tentang penyimpanan obat dirumah

44 8.2.3.7 SOP Tentang petunjuk penanganan obat kedaluwarsa/ rusak
45 8.2.4.1 SOP Pelaporan efek samping obat
46 8.2.4.3 SOP Pencatatan, pemantuan, pelaporan efek samping obat, KTD
8.2.4.4 SOP Tindak lanjut efek samping obat dan KTD
48 8.2.5.1 SOP Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
49 8.2.6.1 SOP Penyediaan obat-obatan emergensi di unit kerja
50 8.2.6.2 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
51 8.2.6.3 SOP Monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
52 8.4.2.1 SOP Tentang akses terhadap rekam medis
53 8.4.3.3 SOP Penyimpanan rekam medis
SOP Penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
8.4.4.2
penilaian,hasil dan tindak lanjut penilaian
55 8.4.4.3 SOP Kerahasiaan rekam medis
55 8.5.1.3 SOP Jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
56 8.5.1.4 SOP Pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksaan
8.5.1.2 SOP Pemeliharaan dan pemantauan instalansi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain

59 8.5.1.4 SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

60 8.5.2.1 SOP Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
61 8.5.2.2 SOP Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

8.5.2.3 SOP Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

8.5.2.4 SOP Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

SOP Memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
64 8.6.1.1 alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut, serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
65 8.6.1.2 SOP Sterilisasi

8.6.1.3 SOP Pemantauan berkala pelaksanaan prosedu pemeliharaan dan sterilisasi instrumen

67 8.6.1.4 SOP Tentang penanganan bantuan peralatan

68 8.6.2.3 SOP Kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
69 8.6.2.5 SOP Penggantian dan perbaikan alat yang rusak
70 8.7.1.2 SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
71 8.7.1.3 SOP Kredensial
8.7.1.4 SOP Peningkatan kompetensi
73 8.7.2.1 SOP Penlaian kinerja petugas pemberian pelayanan klinis
74 8.7.3.3 SOP Evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
SOP Evaluasi terhadap uaraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
8.7.4.4
pelayanan klinis
Keterangan
No EP SK BAB 8 Sudah Belum
8.1.1.1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
8.1.2.1 SK tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
8.1.2.5 SK tentang pelayanan di luar jam kerja
1
8.1.3.1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.5.1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
8.1.5.2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
8.1.6.1 SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
7 8.1.7.1 SK Pengendalian mutu
8.1.7.5 SK tentang PME
9 8.1.8.4 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
10 8.2.1.3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
11 8.2.1.4 Sk tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
12 8.2.1.5 SK tentang pelayanan obat 24 jam
13 8.2.2.1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
14 8.2.2.2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
8.2.2.3 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi
belum sesuai persyaratan
16 8.2.2.4 SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
17 8.2.2.7 SK Peresepan psikotropika dan narkotika
18 8.2.2.8 SK Penggunaan obat yang dibawah sendiri oleh pasien/ keluarga
19 8.2.3.7 SK Tentang petunjuk penanganan obat kedaluwarsa/ rusak
20 8.2.5.3 SK penaggung jawab tindak lanjut pelaporan
21 8.2.6.1 SK Penyediaan obat-obatan emergensi di unit kerja
22 8.4.1.1 Sk Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
23 8.4.2.1 SK Tentang akses terhadap rekam medis
24 8.4.3.1 SK Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
25 8.4.3.2 SK Tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
26 8.4.3.3 SK Penyimpanan rekam medis
27 8.4.4.1 SK Tentang isi rekam medis
28 8.5.1.4 SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
29 8.5.2.1 SK Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
30 8.5.2.2 SK Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
31 8.5.3.2 SK Penanggung jawab keamanan lingkungan fisik puskesmas

SK Memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
32 8.6.1.1 alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut, serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
33 8.6.1.3 SK Petugas pemantauan
34 8.6.2.2 SK Penanggung jawab pengelolahan peralatan dan kalibarasi
SK Tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
35 8.7.2.3
klinis
SK Tentang pemberian wewenang jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
36 8.7.4.2
memenuhi persyaratan
Keterangan
No Dokumen Pendukung 8 Sudah Belum
1 Brosur pelayanan laboratorium
2 Panduan pemeriksaan laboratorium
3 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dantindak
lanjut
4 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
5 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
6 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
7 Kerangka acuan program keselamtan/ keamanan laboratorium
8 Pelaksanaan FIFO, kartu stok
9 Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
10 Laporan pemberian obat dan KNC
11 Laporan dan bukti perbaikan
12 Daftar obat emergensi di unit pelayanan

No EP KAK Sudah Belum

1 8.1.8.1 Kerangka acuan program keselamtan/ keamanan laboratorium
Keterangan

Keterangan
No EP SOP BAB 9 Sudah Belum
1 9.1.1.6 SOP Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
SOP Tentang penyunsunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberan pelayanan
9.1.2.3
klinis dan penilaiannya
3 9.2.2.1 SOP Tentang standar layanan klinis
4 9.2.2.4 SOP Tentang prosedur penyunsunan layanan klinis
5 9.4.4.1 SOP Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Keterangan
No EP SK BAB 9 Sudah Belum
1 9.1.1.1 SK Tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
2 9.1.1.6 SOP Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.1.8 SK Tentang penerapan manajemen resiko klinis
SK Tentang penyunsunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberan pelayanan
9.1.2.3 klinis dan penilaiannya
5 9.2.2.1 SK Tentang standar layanan klinis
SK Tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam standart
6 9.2.2.3
pelayanan klinis
7 9.3.1.1 SK Tentang indikator mutu layanan klinis
8 9.3.1.2 SK Tentang sasaran-sasaran keselamtan pasien
SK Semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelaynan klinis dan
9 9.4.1.1
keselamatan pasien
10 9.4.1.2 SK Pembentukan tim peningkatan mutu laynan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.6 SK Tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan

12 9.4.2.7 SK Tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

13 9.4.4.1 SK Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Keterangan
No Dokumen Pendukung 9 Sudah Belum
1 Pedoman keselamatan pasien ( Rumah Sakit )
2 Panduan manajemen resiko klinis
3 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan, mutu klinis

4 Acuan yang digunakan untuk menyunsun standart dan SOP layanan klinis

No EP KAK Sudah Belum

1 9.1.1.10 Kerangka acuan program keselamtan pasien
Kerangka acuan program keselamtan paeningkatan mutu klinis dan
2 9.1.3.2 keselamtan pasien
Keterangan

Keterangan
No EP SK BAB 7 Sudah Belum
1 9.1.3.2 KAK Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Keterangan
No SOP TINDAKAN
1 SOP Cuci tangan
2 SOP Pemeriksaan tekanan darah
3 SOP Pemeriksaan suhu
5 SOP Pemeriksaan pernafasan
6 SOP Pemeriksaan nadi
7 SOP Pengukuran berat badan
SOP Pengukuran tinggi badan
8 SOP Pemasangan infus
9 SOP pemasangan kateter
10 SOP Pemasangan oksigen
11 SOP Suntik IM
12

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

45

46
47