KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

NOMOR : 800/ /D-2.U.2/SK/ I /2016

TENTANG

KEWAJIBAN MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN BUDAYA, BAHASA,

KEBIASAAN DAN HAMBATAN LAIN DALAM PELAYANAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan yang sesuai
harapan pasien, diperlukan komunikasi yang baik antara petugas
pemberi layanan dengan pasien maupun keluarganya;

b. bahwa agar komunikasi antara petugas pemberi layanan dengan

pasien dapat berjalan optimal, dipandang perlu untuk melakukan
identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain
dalam pelayanan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo tentang
Kewajiban Mengidentifikasi Hambatan Budaya, Bahasa, Kebiasaan
dan Hambatan Lain Dalam Pelayanan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/Menkes/PerVIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 290/MENKES/PER/III/2008

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Kebijakan Dasar Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo tentang kewajiban

mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan
lain dalam pelayanan;

Kedua : Menentukan kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa,

kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan menjadi kewajiban
bersama baik Kepala Puskesmas, petugas pendaftaran maupun
petugas pemberi layanan di unit pelayanan.

Ketiga : Identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain

dalam pelayanan sebagaimana diktum Pertama dilaksanakan sekali
dalam setahun dalam sebuah rapat koordinasi antara Kepala
Puskesmas dengan petugas pendaftaran dan petugas pemberi layanan
di Unit Pelayanan.

Keempat : Segala hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam
pelayanan yang diidentifikasi pada saat rapat koordinasi, dilakukan
tindak lanjut untuk meminimalkan hambatan sehingga proses
pelayanan berjalan lancar.

Kelima : Hambatan budaya dan bahasa sebagaimana diktum pertama adalah

sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Yosomulyo
Pada tanggal : Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS
YOSOMULYO

HENDARTO SKM, M.Kes

NIP. 197701141996021001
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Yosomulyo
Nomor : 800/ /D.2-U.2/I/2016
Tanggal : Januari 2016

1. Hambatan Budaya
a. Budaya/Pantangan masyarakat untuk berobat pada hari Sabtu.
b. Budaya/Pantangan masyarakat yang menghindari makanan amis-amisan (dalam
bahasa Jawa) setlah melaksanakan operasi / tindakan medis lain yang membutuhkan
tindakan pembedahan, yang mana makanan tersebut justru mempunyai nilai gizi
yang tinggi.
c. Budaya/Pantangan bagi ibu hamil untuk tidur di siang hari, yang mana
kebutuhan istirahat pada ibu hamil sangat dibutuhkan untuk mempersiapkan
kondisinya saat menjelang persalinan.

2. Hambatan Bahasa
a. Lambung (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah pinggang.
b. Mancur-mancur (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah diare / mencret.
c. Bayu (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah pembuluh darah vena.
d. Otot (dalam bahasa Jawa maknanya pembuluh darah), yang sebenarnya
adalah daging.
 PENYAMPAIAN INFORMASI

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

Kota Metro
No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 Yosomulyo
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : 2016 Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo

SOP UKP No. Revisi :

Hendarto, SKM, M.Kes
Halaman : 1/2 NIP 197701141996021001
A. Pengertian : Penyampaian informasi secara langsung adalah suatu proses penyampaian
pesan dari petugas kepada pelanggan atau tamu dengan menggunakan
bahasa lisan dan dengan atau tanpa menggunakan media informasi.
: Penyampaian informasi secara tidak langsung adalah suatu proses
penyampaian pesan dari petugas kepada pelanggan/tamu melalui media
informasi yang ditempel pada papan pengumuman.
B. Tujuan : Agar semua pelanggan/tamu yang datang ke UPTD Puskesmas Yosomulyo
dapat dilayani secara maksimal dan sesuai prosedur.
C. Kebijakan : Peraturan Pemerintah RI Nomor 46 Tahun 2014
D. Referensi : Kesepakatan bersama
E. Alat dan :
Bahan

F. Prosedur Diagram Alir

A. Penyampaian informasi secara langsung Penyampaian informasi

1. Petugas pendaftaran mengucapkan
salam dan menyapa pelanggan atau
tamu dengan ramah.
2. Petugas pendaftaran
menanyakan keperluan
pelanggan/tamu.
3. Petugas pendaftaran menjelaskan
dengan bahasa yang mudah dimengerti
oleh pelanggan/tamu tentang informasi
yang diinginkan oleh pelanggan/tamu.
4. Petugas pendaftaran menanyakan
kepada pelanggan/tamu apakah
informasi yang telah disampaikan sudah
jelas.
5. Petugas pendaftaran
menanyakan apakah ada
pertanyaan.
6. Petugas pendaftaran menjelaskan
kembali bila ada informasi yang belum
jelas dan bila ada pertanyaan.
Halaman : 2/2
secara langsung
Petugas pendaftaran mengucapkan salam
dan menyapa pelanggan atau tamu dengan
ramah.
Petugas pendaftaran menjelaskan dengan
bahasa yang mudah dimengerti oleh
pelanggan/tamu tentang informasi yang
diinginkan oleh pelanggan/tamu.
Petugas pendaftaran menanyakan kepada
pelanggan/tamu apakah informasi yang
telah disampaikan sudah jelas.
Petugas pendaftaran menanyakan apakah
ada pertanyaan, dan menjelaskan
kembali bila ada informasi yang belum
jelas.
Hendarto, SKM, M.Kes
 PENYAMPAIAN INFORMASI

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

Kota Metro
No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 Yosomulyo
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : 2016 Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo

No. Revisi :
SOP UKP
NIP 197701141996021001
B. Penyampaian informasi secara tidak
langsung Penyampaian informasi secra
1. Petugas pendaftaran membuat tidak langsung
rancangan brosur/leaflet/poster yang
berisi tentang informasi pelayanan Petugas pendaftaran membuat rancangan
atau pesan kesehatan. brosur/leaflet/poster yang berisi tentang
2. Petugas pendaftaran menggunakan informasi pelayanan atau pesan
bahasa yang mudah dipahami, kesehatan.
tulisan/huruf jelas dan bentuk serta
warna brosur/leaflet/poster yang Dalam pembuatan brosur/leaflet/poster
menarik dalam menyusun menggunakan bahasa yang mudah
brosur/leaflet. dipahami, tulisan/huruf jelas serta warna
yang menarik.
3. Petugas pendaftaran
menyampaikan rancangan atau
usulan pembuatan Petugas pendaftaran menyampaikan
brosur/leaflet/poster dalam minlok rancangan atau usulan pembuatan tersebut
puskesmas. dalam minlok puskesmas.
4. Setelah mendapatkan persetujuan dari
Kepala Puskesmas, petugas Setelah mendapatkan persetujuan dari
pendaftaran menyerahkan rancangan Kepala Puskesmas, petugas
brosur/leaflet/poster ke bendahara pendaftaran menyerahkan rancangan
belanja puskesmas. tersebut ke bendahara belanja
puskesmas.
5. Setelah brosur/leaflet/poster selesai
dicetak, petugas pendaftaran
menerima brosur/leaflet/poster dari Setelah selesai dicetak, petugas
bendahara belanja puskesmas. pendaftaran menerima brosur/leaflet/poster
dari bendahara belanja puskesmas, dan
6. Petugas menempelkan menempelkan di papan pengumuman.
brosur/leaflet/poster di papan
pengumuman yang letaknya strategis.
G. Hal-hal yang :
perlu
diperhatikan
.
H. Unit Terkait :
I. Dokumen :
Terkait

J. Rekaman Historis
No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
 IDENTIFIKASI PASIEN

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

Kota Metro
No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 Yosomulyo
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Februari 2016 Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo

No. Revisi :
SOP UKP
Hendarto, SKM, M.Kes
Halaman : 1/5
NIP 197701141996021001
A. Pengertian : Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti-bukti pasien sehingga kita dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan pasien, dengan kata lain
bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas pasien dan
dengan identitas tersebut kita dapat mengenal pasien yang satu dengan
membedakan dari pasien yang lain.
B. Tujuan : Agar pelaksanaan pendaftaran pasien dapat menjamin
keselamatan/mencegah terjadinya kesalahan.
: Agar pasien dapat mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhannya.
C. Kebijakan :

D. Referensi :

E. Alat dan :
Bahan

F. Prosedur Bagan Alir

1. Petugas memanggil pasien sesuai
nomor antrean.
2. Petugas mengenali kondisi pasien Petugas memanggil pasien
apakah pasien membutuhkan pelayanan sesuai nomor antrean,
kesehatan umum atau penanganan gawat mengenali kondisi pasien
darurat.
3. Bila pasien membutuhkan penanganan
gawat darurat :
a. Petugas menghubungi petugas ruang Bila pasien butuh penanganan gawat darurat
tindakan agar pasien langsung a. Petugas menghubungi petugas ruang
mendapatkan pelayanan. tindakan agar pasien langsung
mendapatkan pelayanan.
b. Petugas menanyakan identitas pasien b. Petugas menanyakan identitas
kepada pengantar / keluarga pasien. pasien kepada pengantar / keluarga
4. Bila pasien membutuhkan pasien.
pelayanan umum :
a. Petugas menanyakan kebutuhan Bila pasien butuh pelayanan umum
pelayanan kesehatan (pemeriksaan a. Petugas menanyakan kebutuhan pelayanan
kesehatan.
kesehatan, pemeriksaan kesehatan
b. Petugas menentukan unit pelayanan
haji, pemeriksaan dan imunisasi yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
calon pengantin, pengobatan umum).
b. Petugas menentukan unit
pelayanan yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
 IDENTIFIKASI PASIEN
Dinas Kesehatan
No. Dokumen : 800/
Kota Metro
Tanggal Terbit : Februari 2016
No. Revisi :
SOP UKP
Halaman : 2/5
5. Petugas menanyakan kartu berobat
puskesmas.
6. Petugas menyiapkan form rekam medis
pasien dan form/blangko sesuai dengan
pelayanan kesehatan yang pasien
perlukan,
A. Pemeriksaan kesehatan
1) Petugas menanyakan identitas
pasien, meliputi : nama, umur,
alamat, jenis kelamin, pekerjaan.
2) Petugas menanyakan keperluan
pemeriksaan kesehatan/ membuat
surat keterangan sehat kepada
pasien.
3) Petugas mencatat data pasien di
form pemeriksaan kesehatan.
4) Petugas mempersilahkan pasien
untuk menunggu panggilan.
5) Petugas melampirkan form
pemeriksaan kesehatan yang
telah diisi ke form RM pasien.
6) Petugas menjelaskan biaya retribusi
kepada pasien.
7) Petugas meminta biaya retribusi
kepada pasien.
8) Petugas memberikan karcis kepada
pasien.
9) Petugas mempersilahkan pasien
untuk menunggu di depan BP
Umum.
B. Pemeriksaan kesehatan haji
1) Petugas menanyakan identitas calon
haji atau meminjam kartu identitas
calon haji.
2) Petugas mencatat data calon haji
dalam buku register pemeriksaan
haji.
3) Petugas menyiapkan
formulir khusus untuk
pemeriksaan kesehatan haji.
UPTD Puskesmas
/SOP/UKP/ /2016
Yosomulyo
Disetujui oleh,
Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo
Hendarto, SKM, M.Kes
NIP 197701141996021001
Petugas menanyakan kartu berobat
puskesmas.
Petugas menyiapkan form rekam
medis pasien dan form/blangko sesuai
dengan pelayanan kesehatan perlukan.
A. Pemeriksaan kesehatan
1) Petugas menanyakan identitas pasien.
2) Petugas menanyakan
keperluan pemeriksaan.
3) Petugas mencatat data pasien di
form pemeriksaan kesehatan.
4) Petugas mempersilahkan pasien
untuk menunggu panggilan.
5) Petugas melampirkan form
pemeriksaan yang telah diisi ke form
RM pasien.
6) Petugas menjelaskan biaya retribusi.
7) Petugas meminta biaya retribusi
kepada pasien.
8) Petugas memberi karcis kepada pasien.
9) Petugas mempersilahkan pasien
untuk menunggu di depan BP Umum.
B. Pemeriksaan kesehatan haji
1) Petugas menanyakan identitas calon haji
atau meminjam kartu identitas calon
haji.
2) Petugas mencatat data calon haji
dalam buku register pemeriksaan haji.
3) Petugas menyiapkan formulir
khusus untuk pemeriksaan kesehatan
haji.
4) Petugas melampirkan formulir
pemeriksaan haji ke form RM calon
haji.
5) Petugas memberitahu calon haji
untuk membayar retribusi.
6) Petugas memberikan karcis kepada
calon haji.
7) Petugas mempersilahkan calon haji
 IDENTIFIKASI PASIEN
Dinas Kesehatan
No. Dokumen : 800/
Kota Metro
Tanggal Terbit : Februari 2016
No. Revisi :
SOP UKP
Halaman : 3/5
4) Petugas melampirkan formulir
pemeriksaan haji ke form RM
calon haji.
5) Petugas memberitahu calon haji
untuk membayar retribusi.
6) Petugas memberikan karcis kepada
calon haji.
7) Petugas mempersilahkan calon haji
untuk menunggu di tempat
penyelenggaraan pemeriksaan haji.
C. Pemeriksaan dan imunisasi calon
pengantin
1) Petugas menjelaskan alur
pemeriksaan kesehatan calon
pengantin di puskesmas.
2) Petugas menanyakan identitas atau
meminjam kartu identitas calon
pengantin.
3) Petugas menanyakan apakah calon
pengantin sudah mendapatkan kartu
tabulin dari kecamatan.
4) Petugas menyiapkan form
RM pasien.
5) Petugas memberitahu calon
pengantin untuk membayar
retribusi.
6) Petugas menjelaskan dan
meminta retribusi kepada calo
pengantin.
7) Petugas memberikan karcis kepada
calon pengantin.
8) Petugas memberitahu kepada calon
pengantin, setelah periksa urin guna
test kehamilan dari laboratorium
untuk menunggu panggilan di depan
poli KIA/KB.
D. Pengobatan Umum
1) Petugas mencatat di buku
register pendaftaran.
2) Petugas memberitahu pasien untuk
membayar retribusi (bagi pasien
umum)
UPTD Puskesmas
/SOP/UKP/ /2016
Yosomulyo
Disetujui oleh,
Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo
Hendarto, SKM, M.Kes
NIP 197701141996021001
C. Pemeriksaan dan imunisasi calon
pengantin
1) Petugas menjelaskan alur
pemeriksaan kesehatan
calon pengantin.
2) Petugas menanyakan identitas
calon pengantin.
3) Petugas menanyakan apakah calon
pengantin sudah mendapatkan kartu
tabulin dari kecamatan.
4) Petugas menyiapkan form RM pasien
5) Petugas memberitahu calon
pengantin untuk membayar retribusi.
6) Petugas menjelaskan dan
meminta retribusi kepada calo
pengantin.
7) Petugas memberikan karcis
kepada calon pengantin.
8) Petugas memberitahu kepada calon
pengantin untuk menunggu panggilan
di depan poli KIA/KB.
D. Pengobatan Umum
1) Petugas mencatat di buku
register pendaftaran
2) Petugas memberitahu pasien untuk
membayar retribusi (bagi pasien
umum)
3) Petugas menjelaskan dan
meminta retribusi kepada pasien.
4) Petugas memberikan karcis
kepada pasien.
5) Petugas memberitahu pasien
untuk menunggu panggilan di
depan unit pelayanan yang dituju.
6) Petugas memasukkan form RM pasien
ke filem box sesuai unit pelayanan yang
dituju.
 IDENTIFIKASI PASIEN

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

Kota Metro No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 Yosomulyo
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Februari 2016 Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo

No. Revisi :
SOP
UKP Halaman : 4/5
Hendarto, SKM, M.Kes
NIP 197701141996021001

Apakah pasien
tidak Antri
3) Petugas menjelaskan dan mengidap Norma
meminta retribusi kepada pasien. batuk
4) Petugas memberikan karcis kepada
pasien. Ya
5) Petugas memberitahu pasien untuk
menunggu panggilan di depan unit
pelayanan yang dituju. Batuk lebih tidak Berikan
6) Petugas memasukkan form dari 2 minggu pendidikan
etika batuk
RM pasien ke filem box sesuai
unit pelayanan yang dituju.
Ya
Anti
E. Pemeriksaan Pasien Batuk Normal
1) petugas di loket mengobservasi
Berikan
bagian rawat jalan terhadap pendidikan
pendaftaran yang abtuk etika batuk
2) Petugas di Loket harus
memberikan masker bagi
yang batuk Atau

3) Petugas loket memberikan

petunjuk cara penggunaan masker
sehingga dikenakan dengan tepat Bila
Jalur
mungki
4) Petugas diloket memberikan tanda cepat
n
di balik tiket dan menunjukkan dipisah
agar segera dibagikan pendaftaran
5) Bagian pendaftaran mengisi
formulir registrasi dan Pemeriksaaan
sputum
membuat tanda “Triase”
6) Bila pasien memberitahu
kepada petugas pendaftaran
bahwa dia menderita batuk dan
belum diberikan tanda triase
pada tiket, maka petugas
pendaftaran harus memberikan
tanda dan masker untuk dipakai.
7) pasien dengan tanda “Triase”
segera dikirim ke bagian klinik
paru / unit Dots
 IDENTIFIKASI PASIEN

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016
Kota Metro Yosomulyo
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Februari 2016 Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo

No. Revisi :
SOP UKP

Halaman : 5/5 Hendarto, SKM,M.Kes

NIP.197701141996021001

G. Hal-hal yang :
perlu
diperhatikan
.
H. Unit Terkait : Pendaftaran
I. Dokumen :
Terkait

J. Rekaman Historis
No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
 MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

Kota Metro
No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 Yosomulyo
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Februari 2016 Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo

No. Revisi :
SOP UKP
Hendarto, SKM, M.Kes
Halaman : 1/2
NIP 197701141996021001
A. Pengertian : Identifikasi hambatan adalah suatsu proses untuk mengetahui hambatan
yang ada di puskesmas selama proses pendaftaran.
: Proses identifikasi hambatan dilakukan setiap 1 tahun sekali.
B. Tujuan : Sebagai pedoman dalam melaksanakan pelayanan untuk mencegah
hambatan yang terjadi pada proses pelayanan sehingga proses pelayanan
bisa berjalan maksimal tanpa mengalami kesulitan ataupun hambatan.
C. Kebijakan : SK Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo Nomor :
D. Referensi : Lppm.trunojoyo.ac.id/.../07_
E. Alat dan :
Bahan

F. Prosedur Bagan Alir

1. Kepala puskesmas merencanakan

pertemuan untuk membahas proses
identifikasi hambatan.
2. Kepala puskesmas meminta kepala TU
untuk membuat undangan pertemuan
pembahasan proses identifikasi
hambatan kepada petugas pendaftaran
dan administrasi.
3. Petugas pendaftaran dan administrasi
menghadiri pertemuan pembahasan proses
identifikasi hambatan.
4. Kepala puskesmas dan peserta pertemuan
membahas mengenai cara mengidentifikasi
hambatan.
5. Kepala puskesmas dan peserta pertemuan
menentukan cara mengidentifikasi
hambatan yaitu dengan pembuatan angket.
6. Peserta pertemuan membuat angket
identifikasi hambatan untuk diisi oleh
semua petugas.
7. Peserta pertemuan menyebarkan
angket identifikasi hambatan kepada
petugas.
8. Peserta pertemuan mengumpulkan angket
yang sudah diisi oleh petugas.
Halaman : 2/2
Kepala puskesmas
merencanakan pertemuan untuk
membahas proses identifikasi
hambatan, meminta kepala TU
untuk membuat undangan untuk
petugas pendaftaran dan
administrasi
Petugas pendaftaran dan administrasi
menghadiri pertemuan pembahasan proses
identifikasi hambatan.
Kepala puskesmas dan peserta pertemuan
membahas mengenai cara
mengidentifikasi hambatan dan
menentukan cara mengidentifikasi
hambatan yaitu dengan pembuatan angket.
Peserta pertemuan membuat angket dan
menyebarkan angket identifikasi hambatan
kepada petugas untuk diisi lalu
mengumpulkan angket tersebut.
Hendarto, SKM, M.Kes
 MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016
Kota Metro Yosomulyo
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Februari 2016 Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo

No. Revisi :
SOP UKP
NIP 197701141996021001
9. Petugas pendaftaran menganalisa hasil
angket identifikasi hambatan. Petugas pendaftaran menganalisa hasil
angket dan menyimpulkan hasil angket
10. Petugas pendaftaran menyimpulkan identifikasi hambatan.
hasil angket identifikasi hambatan.
11. Petugas membuat laporan dari hasil angket Petugas membuat laporan dari hasil angket
identifikasi hambatan. identifikasi hambatan, dan melaporkannya
12. Petugas melaporkan laporan hasil angket kepada Kepala Puskesmas.
identifikasi hambatan kepada Kepala
Puskesmas.
Kepala puskesmas menerima laporan hasil
13. Kepala puskesmas menerima laporan angket.
hasil angket.

G. Hal-hal yang :
perlu
diperhatikan
.
H. Unit Terkait : Pendaftaran.poli umum.poli gigi.poli kia.IGD.kamar obat, laboratorium
I. Dokumen :
Terkait

J. Rekaman Historis
No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
 HAK MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

Kota Metro
No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 Yosomulyo
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Februari 2016 Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
Hendarto, SKM, M.Kes
Halaman : 1/2 NIP 197701141996021001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memberi salam dan memperkenalkan
diri ?
2 Apakah petugas menanyakan identitas pasien ?
3 Apakah petugas memperhatikan prioritas pemberi
persetujuan untuk penolakan pengobatan pada orang
yang menandatangani ?
4 Apakah petugas menjelaskan hubungan penyakit dengan
indikasi dan resiko/dampak menolak pengobatan
terhadap pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti ?
5 Apakah petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga
dalam mengambil keputusan sesuai norma agama dan
aturan yang berlaku ?
6 Apakah petugas memberi kesempatan kepada pasien /
keluarga untuk bertanya dan mengungkapkan alasan
mengambil keputusan “menolak” ?
7 Apakah petugas menginformasikan kepada
pasien/keluarga :
- Hak untuk menolak / tidak melanjutkan pengobatan.
- Konsekuensi dari keputusan tersebut.
- Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan
tersebut.
- Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
8 Apakah petugas memperhatikan prioritas pemberi
persetujuan untuk penolakan dan orang yang harus
menandatangani ?
9 Apakah petugas menjelaskan pengisian formulir
penolakan / penghentian pengobatan sesuai keputusan
pasien / keluarga ?
10 Apakah pengisian penolakan ditandatangani pasien dan
keluarga, serta dilengkapi sesuai standar yang sudah
ditetapkan ?
 HAK MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

Kota Metro
No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 Yosomulyo
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Februari 2016 Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
Hendarto, SKM, M.Kes
Halaman : 2/2 NIP 197701141996021001

11 Apakah formulir penolakan diserahkan ke

perawat/petugas untuk ditandatangani sebagai saksi dan
chek isi kelengkapan-nya serta diarsipkan pada status
rekam medik pasien ?

Compliance rata (CR)...................%

...........................................
Pelaksana, Auditor

( ............................................ )
 HAK MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

Kota Metro No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 Yosomulyo
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
Hendarto, SKM, M.Kes
Halaman : 1/1 NIP 197701141996021001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas pendaftaran meminta pasien yang datang
untuk mengambil nomor urut dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu ?
2 Apakah petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai
nomor urut dan mendaftarkan pasien ?
3 Apakah petugas menyerahkan family folder pada unit
pelayanan yang dituju ?
4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien ?
5 Apakah petugas unit pelayanan merujuk pasien ke unit
terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika memerlukan
pemeriksaan penunjang ?
6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnosa dan
membuatkan resep setelah petugas dalam unit pelayanan
tersebut menerima hasil pemeriksaan penunjang ?
7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep pada
bagian obat / apotik ?
8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan
menyiapkan obat ?
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya ?

Compliance rata (CR)...................%

...........................................
Pelaksana, Auditor

( ............................................ )
 HAK MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN

Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas

Kota Metro No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/ /2016 Yosomulyo
Disetujui oleh,
Tanggal Terbit : Februari 2016 Ka UPTD Puskesmas Yosomulyo
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
Hendarto, SKM, M.Kes
Halaman : 1/1 NIP 197701141996021001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah pasien datang diterima petugas ?
2 Apakah inform consent (penandatanganan persetujuan
tindakan) oleh keluarga pasien ?
3 Apakah di ruang tirase dilakukan anamnesa dan
pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan derajat kegawatannya oleh paramedis yang
terlatih / dokter ?
4 Apakah pasien dibedakan menurut kegawatannya dengan
memberi kode huruf :
a. P III adalah pasien tidak gawat dan tidak darurat.
b. P II adalah pasien yang kegawatdaruratan masih
tidak urgen.
c. P I adalah pasien gawat darurat (pasien dengan
kondisi mengancam).
5 Apakah pasien mendapatkan prioritas pelayanan dengan
urutan warna : PI – PII – PIII ?
6 Apakah waktu jam kerja pasien dengan prioritas P III
dikirim ke BP / Rawat Jalan ?

Compliance rata (CR)...................%

...........................................
Pelaksana, Auditor

( ............................................ )