BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan
tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Klinik karena
dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang
segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter
atau paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan
dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau
konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas maka perlu dibuat pedoman yang akan
dipakai oleh semua petugas di Klinik.

Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat
jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu
sebelum pasien dialakukan tindakan
b. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi
emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih
penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah
itu rekam medis akan mengikuti.
B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas
wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan
pemeriksaan atau konsultasi.
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien,
sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik
laboratorium, diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Klinik. Tertib
adminstrasi merupakan salah satu faktor yang menentukn didalam upaya
pelayanan kesehatan di Klinik.
4. Kegunaan
 Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
 Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
 Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hokum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
 Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya
mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan
 Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd pasien.Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi
si pemakai.
 Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Klinik.
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan yang
diberikan kepada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan penyakit,
dan pengobtan pasien.
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap kualitas
pelayanan .
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, klinik dan tenaga ahli lainya.
f. Menyediakan data data khusus.
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan
medik.
C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI SDM

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :
Nomo Kualifikasi
Nama Jabatan Keterangan
r Formal
1 Koordinator D III Rekam Tanpa sertifikat
rekam medis Medis /setingkat ketrampilan khusus
2 Administrator Minimal SLTA/  Memiliki sertifikat
rekam medis setingkat pelatihan tentang rekm
medis
 Menjaga rahasia
pelayanan
 Mampu
mengoperasionalkan
komputer

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian
biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi
terhadap kelancarannya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis, dan
2-3 orang administrator rekam medis.
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal
ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan,
menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status rekam medis,
menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke unit layanan
 4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka
koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada
unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan
sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur
dengan unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam medis
dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan
Klinik, jika klinik masih mempunyai ruangan yang luas dan pasiennya
banyak, maka rekam medis harus menyediakan ruangan yang luas dan
representative, demikian juga sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M,
sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar
tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam medis
setiap saat

B. STANDAR FASILITAS
I. Fasilitas & Sarana
1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R : resik,
rapi, rajin, ringkas, dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :
1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
 4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
A. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm
B. Ruang pelayanan pendaftaran
1. Meja administrasi bersih dan rapi
2. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
3. Komputer pendukung
4. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
5. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung
seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan
minimal dua suku kata dengan demikian nama pasien yang yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih.
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga(biasanya
nama ayah/suami).
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga
marga atau surname didahulukan dan kemudian dikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan
1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah
Ny. Atau Nn sesuai dengan status.
3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien
berobat diklinik.dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan
seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan
apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk keseragaman
penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru yang disempurnakan.
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:
Nama
1. Nama Orang Indonesia
Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks menurut
kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,baru
kemudian namanya sendiri
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Suwito Dipokusumo
Diindeks : Mangunkusastro,Suwito
Dipokusumo,Suwito
a. Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono
b. Nama Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks menurut
nama suku dan marga tersebut
Contoh : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
c. Nama-nama wanita
 Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama
ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama
almarhum suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi nama suami
yang baru sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara
wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah
bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
d. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila
bayi lahir wanita dan orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi
lahir laki-laki dan orang tuanya beragama kristen
2. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama
dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc
Diindeks :notonagoro, sumarno SH
Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)
3. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar
Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar – benar
diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
 Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks :yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)

B. SISTEM PENOMORAN
Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)
Sitem ini memberikan satu unit rekam medis kepada pasien berobat jalan pada
saat pasien berkunjung pertama kali ke Klinik hanya diberikan satu nomor yang
akan diapakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.

C. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan Buku Kartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua penderita
yang pernah berobat ke Klinik. Informasi yang ada dalam kartu indeks
penderita
Halaman depan : Nama Pasien, Nomor Rekam Medik, Tahun kunjung
Halaman belakang : Hanya Nomor rekam medis saja.

D. PROSEDUR REKAM MEDIS

1. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
2. Pasien di Klinik dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien umum)
3. Pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat.
4. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di Klinik untuk
keperluan berobat.
5. Pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan
berobat.
6. Kedatanganpasien ke Klinik bisa dikirim oleh dokter keluarga atau rujukan
lain dari Klinik.
 BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Klinik bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam

medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang
ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab.

Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain
dapat mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan
konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya.
a. Tanggung jawab dokter
- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang
dan yang akan datang.
- Kedua dapat melindungi klinik maupun dokter dari segi hukum. Bilamana
rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan
merugikan bagi pasien, klinik maupun dokter itu sendiri
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi
personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan
kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode
penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga indeks penyakit
mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan
mengalami kesulitan
b. Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam
medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya,
sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada
pedoman :
- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosis
serta tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan
dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah
catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
 - Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang
negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa
klinis keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani
oleh tim pemeriksa
c. Tanggung jawab kepala Klinik
Kepala klinik bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang
meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja
pada rekam medis dapat berjalan secara efektif.
d. Pemilikan rekam medis
- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan
sepengetahuan coordinator rekam medis
- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan
berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertatadengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian.
e. Kerahasiaan rekam medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui
banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
- Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu
dipegang coordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang
bisa dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut
- Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan
identitas pasien baik itu dilingkungan Klinik maupun di luar Klinik

B. KERAHASIAAN REKAM MEDIS

- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Klinik tanpa melalui pasien
baik dari satu unit ke unit yang lain
- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan
sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci.
- Kepada semua petugas Klinik yang menemukan rekam medis yang
tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan
rekmed maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya
diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.

BAB VII
PENUTUP
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Klinik ditetapkan sebagai acuan
pelaksanaan Pengelolaan Rekam Medis di Klinik. Untuk keberhasilan
pelaksanaan standar Pengelolaan Rekam Medis di Klinik ini diperlukan komitmen
dan kerja sama semua pihak yang terkait, sehingga hal tersebut akan
menjadikan pengelolaan rekam medis di Klinik dapat optimal dan dapat
memberikan kepuasan kepada pasien atau masyarakat.