PANDUAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS BANJAREJO

1
 BAB I
PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN REKAM MEDIS
Puskesmas memiliki fungsi utama untuk meberikan perawatan dan
pengobatan kepada pasien baik pasien rawat inpa, rawat jalan maupun
pasien gawat darurat. Kepala puskesmas bertanggung jawab atas mutu
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangatlah
penting dalam peran mengembang mutu pelayanan medik di berikan oleh
puskesmas banjarejo. Semua berkas rekam medis adalah milik puskesmas,
sedangkanm isi ( ringkasan rekam medis dam lampiran dokumen rekam
medis ) adalah milik pasien, ringkasan rekam medis dapat dicatat, di copy
pasien atau orang yang diberikan kuasa / persetujuan oleh pasien. Rekam
medis harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter dan
puskesmas.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan

2
 BAB II
STANDART KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di unit pendaftaran adalah sebagai
berikut:
Tabel kualifikasi SDM Unit Pendaftaran

NAMA JABATAN KUALIFIKASI FORMAL & TENAGA YANG

INFORMAL DIBUTUHKAN
Penanggungjawab Unit D3 rekam medis 1
Pendaftaran
Pelaksana Pendaftaran D3 rekam medis / SLTA Plus 3
(Pelatihan Customer service)
Pelaksana SLTA Plus (Pelatihan Customer 1
Pendistribusian service) / SLTA yang sudah
Dokumen Rekam Medis disumpah
Pelaksana Surat D3 rekam medis 1
Keterangan Sehat

Di UPT Puskesmas Banjarejo mengentrian diagnosa dilakukan oleh petugas unit

pelayanan masing – masing.dan penanggungjawab kelengkapan isi rekam
medis ditunjuk perwakilan dari masing – masing unit pelayanan.

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Adapun distribusi SDM pelayanan pendaftaran adalah
NAMA JABATAN DISTRIBUSI SDM TENAGA
YANG
DIBUTUHKAN
Penanggungjawab unit Puskesmas induk banjarejo 1
pendaftaran
Pelaksana Pendaftaran Puskesmas induk banjarejo 3

3
 Puskesmas Pembantu 1
Manisrejo
Puskesmas Pembantu 1
Mojorejo
Puskesmas Pembantu 1
Kejuron
Pelaksana Pelayanan Surat Puskesmas induk Banjarejo 1
Keterangan Sehat
Pelaksana Pendistribusian Puskesmas induk Banjarejo 1
Dokumen Rekam Medis

C. JADWAL KEGIATAN
NO NAMA MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV
1 UMI KURSIYAH ASSEMBLING PENDAFTARAN ASSEMBLING ASSEMBLING
ROCHMAT
2 WIJAYA A FILLING FILLING PENDAFTARAN PENDAFTARAN
3 GALANG AJI S PENDAFTARAN ASSEMBLING PENDAFTARAN FILLING
DYAH ANGGUN
4 A. PENDAFTARAN PENDAFTARAN FILLING PENDAFTARAN

KETERANGAN :
FILLING : RUANG PENYIMPANAN DRM
ASSEMBLING : PERAKITAN BERKAS ANALISIS

Jadwal kegiatan pelayanan pasien yang dilakukan di Ruang Pendaftaran dan

Rekam Medis UPTD Puskesmas Banjarejo yaitu
- Setiap hari Senin - Kamis pukul 07.00 – 11.00
- Hari Jum’at pukul 07.00 – 10.00

4
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

Lemari/rak RM
4m

MEJA LOKET (UNIT PENDAFTARAN)

1. Syarat Ruang
a. Luas ruang unit pendaftaran 4 m²
b. Fasilitas ruangan lengkap dan digunakan seluruhnya,ditata menurut alur
kegiatan dengan memperhatikan ruang gerak petugas dan dievaluasi
pemanfaatannya.
c. Mempunyai ventilasi dan penerangan/pencahayaan yang cukup sehingga
tulisa dapat terbaca
d. Ruangan harus bersih,bebas debu,kotoran atau sampah
e. Bila suhu udara>30°C perlu menggunakan AC atau kipas angin
2. Fungsi ruang
Sebagai tempat pendaftaran, penyimpanan dan pengelolaan data pasien

B. STANDAR FASILITAS
NO NAMA FASILITAS JUMLAH SATUAN
1 Komputer 2 unit
2 Printer 2 unit
3 Jam dinding 1 unit
4 Meja konter 3 buah
5 kursi 5 buah
6 Rak rekam medis Secukupnya buah
7 Dokumen rekam medis secukupnya buah
8 Nomor antrian secukupnya lembar
9 ATK 3 set

5
10 Kursi tunggu 4 set
11 AC 1 unit
12 Loud speaker 1 set
13 File box secukupnya buah

6
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Ruang lingkup dari kebijakan ini adalah pelayanan kesehatan yang ada di
Puskesmas Banjarejo meliputi
1. Identifikasi Pasien
2. Pendataan Pasien
3. Pembuatan Rekam Medis baru
4. Pencarian Rekam Medis lama
5. Distribusi rekam medis ke semua poli
6. Penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien
7. Penyampaian informasi lainya
8. Pecatatan dan pelaporan
9. Penyimpanan kembali rekam medis
10. Retensi dan pemusnahan

B. METODE
1. Identifikasi pasien di puskesmas banjarejo menggunakan identitas/tanda
pengenal diri berupa KK/KTP/SIM atau identitas lain serta kartu jaminan
kesehatan (BPJS) apabila memiliki.
2. Setiap pasien baru yang telah mendaftarkan, mendapatkan nomor Rekam
Medis sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat
dalam kartu identitas berobat yang diberikan kepada pasien.
3. Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis.
4. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan
identitas pasien puskesmas.

C. LANGKAH KEGIATAN
1. Proses Pendaftaran Pasien
a. Petugas loket di Front Office menerima kedatangan pasien

7
b. Petugas memberikan nomor antrian
c. Petugas melakukan pendaftaran sesuai dengan nomor urut pendaftaran
d. Petugas loket di melakukan identifikasi pasien
e. Jika pasien baru petugas loket melakukan pendaftaran pasien baru dan
memberikan nomor regester baru :
1) Petugas loket menanyakan nama alamat dan tempat lahir dan tanggal
lahir sesuai dengan KK atau KTP
2) Petugas loket menanyakan kartu kepersertaan BPJS kesehatan
3) Jika pasien tidak mempunyai kartu keanggotaan BPJS diperlakukan
sebagai pasien UMUM yang di kenai restribusi
4) Petugas loket membuatkan Rekam medis baru dan pencatan data
pasies di Rekam Medis baru meliputi : Nomor regester baru, Nama
Pasien, Nama KK, Alamat tempat tinggal, Nomor Hp yang bias
dihubungi, Kepesertaan pasien BPJS atau pasien umum.
5) Pasien diberi kartu berobat yang sesuai dengan nomor register yang
tertera di nomor Rekam Medis, meliputi :
a) Nomor Rekam Medis
b) Nama KK
c) Nama Pasien yang tertera di Rekam Medis
d) Dan alamat tempat tinggal pasien
6) Petugas Loket mengentri data SIKDA dengan nomer regester Rekam
Medis baru dan kunjungan baru.
f. Jika pasien lama
1) Petugas Loket menanyakan kartu berobat yang ada nomor registernya
2) Petugas loket menanyakan kartu kepersertaan BPJS kesehatan
3) Jika pasien tidak mempunyai kartu keanggotaan BPJS diperlakukan
sebagai pasien UMUM yang di kenai restribusi
4) Petugas Loket mengentri ke SIKDA dengan nomor regester Rekam
Medis lama dan kunjungan lama
5) Petugas Loket menanyakan kepada pasien dengan keluhan atau
keperluan yang ada

8
 6) Petugas mencatat nomer rekam medis ke tracer sebagai penanda berkas
rekam medis telah keluar
7) Petugas Loket mengambilkan Rekam Medis di rak RM
8) Setelah pendaftaran selesai Petugas mengarahkan pasien untuk
menunggu panggilan sesuai dengan keluhan atau keperluan yang ada di
depan Poli yang dituju
9) Petugas Loket mendistribusikan Rekam Medis ke masing masing Poli
yang dituju

2. Proses penyampaian informasi Hak dan Kewajiban Pasien

a. Petugas Loket memperkenalkan diri kepada pasien
b. Petugas Loket mengutarakan maksud dan tujuan kegiatan
c. Petugas Loket atau petugas yang ditunjuk lainya untuk membacakan Hak
dan Kewajiban kepada Pasien
d. Petugas Loket atau petugas yang ditunjuk lainya untuk memberi
kesempatan kepada Pasien untuk menanyakan apabila ada yang kurang
jelas atau kurang dimengerti
e. Petugas Loket atau petugas yang ditunjuk lainya menjelaskan atas
pernyataan pasien tentang hak dan kewajiban sebagai Pasien
f. Petugas Loket menutup kegiatan dan memulai pendaftaran Pasien

3. Hak Pasien
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertip dan pelayanan
yang erlaku di Puskesmas
b. Pasien berhak mendapatkan pelayanan yang manusiawi dil dan jujur
c. Pasien berhak mendapatkan pelayanan medis yangbermutu sesuai dengan
standar profesi Dokter / kedokteran gigi tanpa diskriminasi
d. Pasien berhak memperoleh suhan keperawatan dengan standar
keperawatan
e. Pasien tidak diperkenankan memilik Dokter dan Paramedis yang ada di
Puskesmas
f. Pasien berhak mendapatka informasi yang meliputi :

9
 g. Pasien berhak atas kerahasian penyakit yang termasuk data data medisnya
h. Penyakit yang diderita dan tindakan medis apa yang hendak dlakukan
i. Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan
untuk mengatasinya
j. Alternatif terapi lainnya
4. Perkiraan biaya pengobatan
a. Pasien berhak mrnyetujui atau memberikan ijin atas tindakan yang
dilakukan oleh Dokter sehubungan dengan penyakit yang di deritannya
b. Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dan
mengahiri pengobatan serta perawatan atastanggung jawab setelah
memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya
c. Pasien berhak atas keamanan n keselamatan diriya selama perawtan dan
pengobatan di Puskesmas.
d. Pasien berhak mengajukan usul , saran, perbaikan dan keluhan perlakuan
pihak puskesmas terhadah dirinya
5. Kewajiban Pasien
a. Pasien berkewajian membawa KTP atau KK yang berlaku atau kartu
berobat dan kartu keanggotaan BPJS
b. Pasien dan keluarga Pasien berkeajian untuk menttaati segala peraturan
dan tata tertib yang ada di Puskesma
c. Pasien bekewajiban mengikuti alur pendaftaran serta alir pelayan yang
berlaku di Puskesmas
d. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala intruksi dokter, perawat ,
bidan dalam menjalani pengobatan
e. Pasien berkewajiban memberi informasi dengan jujur dan selengkapnya
kepada Dokter dan petugas medis yang mwrawat
f. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiba melunasi semua tindakan
yang diterima sesuai dengan peraturan yang berlaku jika pasien BPJS yang
berlaku di Puskesmas Blooto atau bagi Pasien dari faskes lain Rawat Inap
dan Pasien dengan status emergensi bisa dilayanyi 3 (tiga) kali pelayanan
sesuai dengan ketentuan peratura yang berlaku
6. Proses pengumpulan informasi lainnya

10
 a. Petugas Loket menemui Pasien yang datang ke Puskesmas
b. Petugas Loket menanyakan maksud dan tujuan pasien datang ke
Puskesmas
c. Petugas Loket menanyakan / mendengarkan keluhan atau kesulitan Pasien
d. Petugas menyampaikan informasi secara lengkap dan runtuk sesuai
dengan yang dibutuhkan pasien dengan menggunakan bahasa yang
sederhana dan kalimat yang efektif sehingga mudah diterima dan
dipahami pasien
7. Proses pencatatan dan pelaporan kunjungan
Proses pencatatan dan pelaporan kunjungan pasien adalah sebagai berikut :
a. Petugas Loket mencatat kunjungan berdasarkan jenis kunjungan dan jenis
pasien pada buku regester kunjungan pada hari yang sama
b. Petuga Loket mengentri kunjungan pasien di SIKDA pada hari yang sama
c. Petugas Loket Mengambil Rekam Medis dari masing masing Poli
d. Petugas Loket melakukan pemeriksaan kelengkapan Rekam Medis
e. Petugas Loket melakukan penghitungan jumlah Rekam Medis yang keluar
harus sama denngan Rekam Medis yang kembali dilihat dari buku expedisi
dari poli masing masing
8. Proses Penyimpanan Kembali Rekam Medis
Proses penyimpanan Rekam Medis adalah sebagai berikut :
a. Petugas Loket pendaftaran mengembalikan Rekam Medin ke rak Rekam
medis sesuai dengan urutanya yang sudah ditandai
b. Petugas Loket Menata kembali semua Rekam Medis sesuai dengan nomor
urut Rekam Medis yang ada

11
 BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan

logistik Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan,
melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan
logistik yang diperlukan.

12
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

Ada beberapa indikator keselamatan pasien di ruang layanan pendaftaran dan rekam
medis, yaitu :
No Indikator Target Unit Terkait
Pencapaian
Semua unit
1 Identifikasi pasien dengan benar 100%
pelayanan
Komunikasi efektif dalam pelayananan Semua unit
2 100%
(kepatuhan Pelaksanaan SBAR dan TUBAK) pelayanan

Kepatuhan petugas melakukan hand Semua unit

3 100%
hygiene pelayanan
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada Semua unit
4 100%
pasien rawat inap dan rawat jalan pelayanan

Indikator keselamatan pasien diatas dilakukan pencatatan dan pelaporan

setiap bulan kepada ketua tim mutu UKP untuk dilakukan evaluasi, analisa dan
tindak lanjut.
Setiap terjadi kejadian yang berhubungan dengan keselamatan pasien baik itu
kejadian yang sesuai dengan indikator diatas atau mungkin kejadian lain yaitu
Kejadian Tidak Diinginkan ( KTD ), Kejadian Potensial Cedera ( KPC ), Kejadian
Nyaris Cedera ( KNC ) dilaporkan secara langsung ke ketua tim mutu UKP melalui
form pelaporan yang ada untuk ditindaklanjuti.

13
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja adalah segala upaya atau tindakan yang harus

diterapkan dalam rangka menghindari kecelakaan yang terjadi akibat kesalahan
kerja petugas ataupun kelalaian atau kesengajaan. Upaya keselamatan kerja di
ruang pendaftaran dan rekam medis dilakukan dengan menyediakan sarana
keselamatan kerja bagi petugas, yaitu

a. Tersedianya sarana cuci tangan yaitu hand rub

b. Tersedianya APD yang memenuhi standar untuk ruangan pendaftaran dan rekam
medis serta dapat menggunakannya dengan baik dan benar.
c. Tersedianya tempat sampah tertutup.
d. Tersedianyan fasilitas kerja dan lingkungan yang nyaman seperti rak
penyimpanan rekam medis, meja, kursi, ATK, dan komputer
e. Petugas melakukan tindakan pelayanan sesuai dengan SOP yang berlaku.

14
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu di ruang pelayanan pendaftaran dan rekam medis dilakukan

dengan cara :
1. Monitoring , evaluasi dan tindak lanjut Indikator Mutu Klinis
2. Kegiatan Audit SOP di ruang pendaftaran dan rekam medis

Indikator Mutu Klinis di ruang pendaftaran dan rekam medis yaitu,

NO INDOKATOR MUTU TARGET

Kelengkapan dan Jumlah RM disurvei
1 ketepatan identifikasi Jumlah RM yang tidak lengkap 100 %
pasien
Waktu penyediaan Jumlah pasien di survey
2 rekam medis Rekam medis tersedia ≤10 100 %
menit
Kelengkapan pengisian Jumlah RM disurvey
3 rekam medis 24 jam Jumlah RM yang diisi lengkap 100 %
setelah pelayanan

Monitoring akan dilakukan oleh Tim Audit Interna sesuai dengan jadwal
audit dan menggunakan instrument audit. Jika ada ketidaksesuaian, maka Tim Audit
akan memberikan waktu perbaikan sesuai yang disepakati antara Tim Audit dengan
Auditee. Hasil monitoring akan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan Tim Mutu
untuk dibahas dalam RTM (Rapat Tinjauan Managemen) jika ada temuan oleh Tim
Audit yang tidak terselesaikan.

15
 BAB IX
PENUTUPAN

Panduan pendaftaran dan rekam medis puskesmas Banjarejo ini diharapkan

dapat bermanfaat dalam mendorong keberhasilan pelayanan rekam medis pada
kastamer internal dan eksternal. Namun demikan pedomam rekam medis ini tentu
masih perlu perbaikan untuk penyempurnaan serta tuntutan perkembangan
pelayanan, untuk itu masukan dan referensi pelaksanaan di lapangan sangat
diharapkan untuk mendukung pengembangan Puskesmas Banjarejo ke depan
menuju Puskesmas yang mandiri dengan pelayanan prima.

16
 REFERENSI

1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012 tentang
Rahasia Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan
7. Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006.
8. Panduan Rekam Medis Kedokteran Gigi Kemenkes Republik Indonesia Tahun 2015

17
 LAMPIRAN

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS

PUSKESMAS BANJAREJO
KODE
No DIAGNOSA
ICD-10
KELOMPOK UMUM
1. TUBERKULOSIS PARU ( respiratory tuberculosis, bacteriologically and
A 15
histologically confirm )
2. TB DENGAN HIV
TB ( respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically
A 15
confirm )
HIV ( Asymptomatic human immunodeficiency virus ( HIV ) infection
Z 21
status )
3. MORBILI ( Measles without caoplication ) B 05.9
4. VARISELA ( varicella without complication ) B 01.9
5. MALARIA ( unspecified malaria ) B 54
6. LEPTOSPIROSIS ( leptospirosis, unspecified ) A 27.9
7. FILARIASIS B 74
Filariasis due to wuchereria bancrofti B 74.0
Filariasis due to brugia malayi B 74.1
Filariasis due to brugia timori B 74.2
8. INFEKSI PADA UMBILIKUS ( Omphalitis of newborn with or without
P 38
mild haemorrhage )
9. KANDIDIASIS MULUT ( candidiasis unspecified ) B 37.9
10. LEPRA ( leprosy ) A 30
11. KERACUNAN MAKANAN ( Other ingested ) T 62.2
12. ALERGI MAKANAN ( dermatitis due to ingested food ) L 27.2
13. SYOK ( shock, unspecified ) R 57.9
14. REAKSI ANAFILAKTIK ( anaphylactic shock, unspecifies ) T 78.2
15. DEMAM DENGUE DAN DEMAM BERDARAH DENGUE
Dengue fever A 90
Dengue haemorrhagic fever A 91

DARAH , PEMBENTUKAN DARAH DAN SISTEM IMUN

1. ANEMIA DEFISIENSI BESI ( iron deficiency anemias ) B 80
2. HIV / AIDS TANPA KOMPLIKASI ( asymptomatic human
Z 21
immunodeficiency virus ( HIV ) infection status )
3. LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK ( systemic lupus erythematosus ) M 32
4. LIMFADENITIS ( lymphadenitis acute ) B 70

18
 DIGESTIVE
1. ULKUS MULUT
Stomatitis and related lesions K 12
Recurrent oral aphtae K 12.0
Other form of stomatitis K 12.1
2. REFLUKS GASTROESOFAGEAL ( gastroesophageal reflux disease
K 21.9
without oesophagitis )
3. GASTRITIS ( gastritis, unspecified ) K 29.7
4. INTOLERANSI MAKANAN ( malabsorption due to intolerance ) K 90.4
5. MALABSORBSI MAKANAN ( intestinal malabsorbtion, unspecified ) K 90.9
6. DEMAM TIFOID ( typhoid fever ) A 01.0
7. GASTROENTERITIS ( diarrhea and gastroenteritis of presumed
A 09
infection origin )
8. DISENTRI BASILER DAN DISENTRI AMUBA ( acute amoebic
A 06.0
dysentery )
9. PERDARAHAN GASTROINTESTINAL
Gastrointestinal haemorrhage, unspecified K 29.2
Haemorrhage of anus and rectum K 62.5
10. HAEMOROID GRADE 1-2 ( haemorrhoids ) I 84
11. HEPATITIS A ( acute hepatitis A ) B 15
12. HEPATITIS B ( acute hepatitis B ) B 16
13. KOLESISTITIS ( cholecystitis, unspecified ) K 81.9
14. APENDISITIS ACUTE ( acute appendicitis ) K 35.9
15. PERITONITIS ( peritonitis, unspecified ) K 65.9
16. PAROTITIS ( mumps ) B 26
17. ASKARIASIS ( INFEKSI CACING GELANG )
Ascariasis unspecified B 77.9
18. ANKILOSTOMIASIS ( INFEKSI CACING TAMBANG )
Ankylostomiasis B 76.0
Necatoriasis B 76.1
19. SKISTOSOMIASIS
Scistosomisis unspecified B 65.9
Schistomiasis due to S. japonicum B 65.2
20. TAENIASIS ( taeniasis ) B 68.9
21. STRONGILOIDIASIS ( strongyloidiasis ) B 78.9

MATA
1. MATA KERING / DRY EYE ( other disorders of lacrimal gland ) H 04.1
2. BUTA SENJA ( night blindness ) H 53.6
3. HORDEOLUM ( hordeolum and other deep inflammation of eyelid ) H 00.0
4. KONJUNGTIVITIS
Konjungtivitis Infeksi ( Conjungtivitis, unspecifies ) H 10.9
Konjungtivitis alergi ( acute otopic conjungtivitis ) H 10.1

19
5. BLEFARITIS ( blepharitis ) H 01.0
6. PERDARAHAN SUBKONJUNGTIVA (other specified disorder of eye H 57.8
anmd adnexa )
7. BENDA ASING DI KONJUNGTIVA ( foregin body on external eye, part T 19.9
unspecified )
8. ASTIGMATISME ( astigmatisme ) H 52.2
9. HIPERMETROPIA ( hypermetripia ringan ) H 52.0
10. MIOPIA RINGAN ( myopia ) H 52.1
11. PRESBIOPIA ( presbyopia ) H 52.4
12. KATARAK PADA PASIEN DEWASA ( cataract, unspecified ) H 26.9
13. GLAUKOMA AKUT ( primary angle-closure glaucoma ) H 40.2
14. GLAUKOMA KRONIS ( primary angle-closure glaucoma ) H 40.2
15. TRIKIASIS ( entropian and trichiasis of eyelid ) H 02
16. EPISKLERITIS ( episkleritis ) H 15.1
17. TRAUMA KIMIA MATA ( burn and corrosion confined to eye and T 26
adnexa )
18. LASERASI KELOPAK MATA ( open wound of eyelid and periocular area S 01.0
)
19. HIFEMA ( hyphaema ) H 21.0
20. RETINOPATI DIABETIK ( diabetic retinopathy ) H 36.0

TELINGA
1. OTITIS EKSTERNA ( otitis externa, unspecified ) H 60.9
2. OTITIS MEDIA AKUT
Acute serous otitis media H 65.0
Other acute nonsuppurative otitis media H 65.1
Acute suppurative otitis media H 66.0
3. OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
Chronic tubotympanic suppurative otitis media H 66.1
Chronic atticoantral suppurative otitis media H 66.2
Other chronic suppurative otitis media H 66.3
4. BENDA ASING DI TELINGA ( foreign body in ear ) T 16
5. SERUMEN PROP ( impacted cerumen ) H 61.2

KARDIOVASKULER
1. ANGINA PEKTORIS STABIL ( angina pectoris, unspecified ) I 20.9
2. INFARK MIOKARD ( acute myocardial infarction, unspecified ) I 21.9
3. TAKIKARDIA
Tachicardy unspecified R 00.0
Supraventicular tachicardy I 47.1
Ventricular tachicardy I 47.2

20
4. GAGAL JANTUNG DAN KRONIK ( heart failure, unspecified ) I 50.9
5. CARDIORESPIRATORY ARREST ( respiratory arrest/ cardiorespiratory R 09.2
failure )
6. HIPERTENSI ESENSIAL ( essential primary hypertension ) I 10

MUSKULOSKELETAL
1. FRAKTUR TERBUKA ( fracture of unspecified body ) T 14
2. FRAKTUR TERTUTUP (fracture of unspecified body ) T 14
3. POLIMIALGIA REUMATIK ( polymyalgia rheumatic ) M 53.3
4. ARTRITIS REUMATOID ( polymyalgia rheumatic ) M 53.3
5. ARTRITIS, OSTEOARTRITIS ( osteoarthritis other ) M 19.9
6. VULNUS ( open wound of unspecified body region ) T 14.1
7. LIPOMA ( benign lipomatous neoplasm ) D 17.9

NEUROLOGI
1. TENSION HEADACHE ( tension type headache ) G 44.2
2. MIGREN ( migraine, unspecified ) G 43.9
3. VERTIGO ( dizziness and giddiness ) R 42
4. TETATUS ( other tetatus ) A 35
5. RABIES ( rabies, unspecified ) A 82.9
6. MALARIA SEREBRAL ( plasmodium falciparum with cerebral
B 50
complication )
7. EPILEPSI ( epilepsy, unspecified ) G 40.9
8. TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK / TIA ( transient cerebral ischemic
G 45.9
attack, unspecified )
9. STROKE ( cerebral infarction, unspecified ) I 63.9
10. BELLS’ PALSY ( bells palsy ) G 51.0
11. STATUS EPILEPTIKUS ( status epilepticus, unspecified ) G 41.9
12. DELIRIUM ( delirium, unspecified ) F 05.9
13. KEJANG DEMAM ( febrile convulsions ) R 56.0
14. TETANUS NEONATORUM ( tetanus neonatorum ) A 33

PSIKIATRI

21
1. GANGGUAN SOMATOFORM ( somatoform disorders ) F 45
2. DEMENSIA ( unspecified dementia ) F 03
3. INSOMNIA ( insomnia non organic pada psikiatri ) F 51
4. GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI ( mixed anxietu
F 41.2
and depression disorder )
5. GANGGUAN PSIKOTIK ( chronic psychotic disorder ) F 20
6.
7. RESPIRASI
8. INFLUENZA ( influenza, virus not identified ) J 11
9. FARINGITIS AKUT ( acute pharyngitis, unspecified ) J 02.9
10. LARINGITIA AKUT ( acute laryngitis ) J 04.0
11. TONSILITIS AKUT
Acute tonsillitis J 03
Chronic tonsilitis J 35
12. BRONKITIS AKUT ( acute bronchitis, unspecified ) J 20.9
13. ASMA BRONKIAL/ ASMA STABIL ( asthma ) J 45
14. STATUS ASMATIKUS/ ASMA AKUT BERAT ( unspecified asthma with
J 45.9
status asthmaticus )
15. PNEUMONIA ASPIRASI ( pneumonitis due to food and vomit ) J 69.0
16. PNEUMONIA, BRONKOPNEUMONIA
Bronchopneumonia, unspecified J 18.0
Pneumonia, unspecified J 18.9
17. PNEUMOTORAKS ( respiratory disease other ) J 93.9
18. PPOK/PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS ( chronic obstructive
J 44.9
pulmonary disease, unspecified )
19. EPISTAKSIS ( epistaxis ) R 04.0
20. BENDA ASING DI HIDUNG ( foreign body in nostril ) T 17.1
21. FURUNKEL PADA HIDUNG ( abscess, furuncle and carbuncle of nose ) J 34.0
22. RINITIS AKUT ( acute nasopharyngitis/ common cold ) J 00
23. RINITIS VASOMOTOR ( vasomotor rhinitis ) J 30.0
24. RINITIS ALERGI ( allergic rhinitis, unspecified ) J 30.4
25. SINUSITIS/ RINOSINUSITIS
Acute sinusitis J 01
Chronic sinusitis J 32

KULIT
1. MILIARIA ( miliaria, unspecified ) L 74.3

22
2. VERUKA VULGARIS ( viral warts ) B 07
3. HERPES ZOSTER ( zoster without complication ) B 02.9
4. HERPES SIMPLEKS ( herpesviral infection, unspecifies ) B 00.9
5. MOLUSKUM KONTAGIOSUM ( mulluscum contagiosum ) B 08.1
6. REAKSI GIGITAN SERANGGA ( venom of other arthropods ) T 63.4
7. SKABIES ( scabies ) B 86
8. PEDIKULOSIS KAPITIS ( pediculosis due to pediculus humanus capitis
B 85.0
)
9. PEDIKULUS PUBIS ( pthririasis ) B 85.3
10. DERMATOFITIOSIS
Dermatophytosis B 35
Tinea baerbe and tinea capitis B 35.0
Tinea unguinum B 35.1
Tinea manuum B 35.2
Tinea pedis B 35.3
Tinea corporis B 35.4
Tinea imbricate B 35.5
Tinea cruris B 35.6
Other dermatophytoses B 35.8
11. PITIRIASIS VERSIKOLOR/ TINEA VERSIKOLOR ( pityriasis versikolor ) B 36.0
12. PIODERMA ( pyoderma ) L 08.0
13. ERISIPELAS ( erysipelas ) A 46
14. DERMATITIS SEBOROIK ( seborrhoeic dermatitis ) L 21
15. DERMATITIS ATOPIK ( atopic dermatitis ) L 20
16. DERMATITIS NUMULARIS ( other otopic dermatitis ) L 20.8
17. LIKEN SIMPLEKS KRONIK/ NEURO DERMATITIS SIRKUMKRIPTA
L 28.0
( lichen simplex chronicus )
18. DERMATITIS KONTAK ALERGIK ( allergic contact dermatitis ) L 23
19. DERMATITIS KONTAK IRITAN ( irritant contact dermatitis ) L 24
20. NAPKIN ECZEMA/ DERM,ATITIS POPOK ( diaper dermatitis ) L 22
21. DERMATITIS PERIORAL ( perioral dermatitis ) L 71.0
22. PETIRIASIS ROSEA ( pityriasis rosea ) L 42
23. ERITRASMA ( erytrasmay ) L 08.0
24. SKROFULODERMA ( tuberculosis of skin and subcutaneous tissue ) A 18.4
25. HIDRADENITIS SUPURATIF ( hidradenitis suppurativa ) L 73.2

23
26. AKNE VULGARIS RINGAN ( acne vulgaris ) L 70.0
27. URTIKARIA ( urticarial ) L 50
28. EXANTHEMATOUS DRUD ERUPTION ( generalize skin eruption due to
L 27.0
drugs and medicament )
29. FIXED DRUG ERUPTION ( generalize skin eruption due to drugs and
L 27.0
medicament )
30. CUTANEOUS LARVA MIGRANS ( hookworm disease, unspecified ) B 76.9
31. LUKA BAKAR DERAJAT I DAN II
Burn and corrosion. Body region unspecified T 30
Burn classified according to extent of body surface involved T 31
Corrosion classified according to extant of body surface involved T 32
32. ULKUS PADA TUNGKAI
Varicose veins of lower extremities with ulcer I 83.0
Ulcer of lower limb, not elsewhere classified L 97
33. SINDROM STEVEN-JOHNSON ( bullous erythema multiforme ) L 51.0

METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI

1. OBESITAS ( obesity unspecified ) E 66.9
2. TIROTOKSIKOSIS ( tirotoksikosis unspesified ) E 05.9
3. DIABETES MILITUS TIPE 2 ( non insulin dependent diabetes
E 11
mellitus )
4. HIPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR NON KETOTIK ( hyperglycaemia
R 73.9
unspecified )
5. HIPOGLIKEMIA ( hypoglycaemia unspecified ) E 16.2
6. HIPERURISEMIA-GOUT ARTHRITIS ( hyperuricemia without signs of
E 79.0
inflammatory artritis and tophaceous disease )
7. LIPIDEMIA ( hiperlipidemia ) E 78.5
8. MALNUTRISI ENERGI PROTEIN/ MEP ( unspecified protein energy
E 46
malnutrition )

GINJAL DAN SALURAN KEMIH

1. INFEKSI SALURAN KEMIH ( urinary tract infection, site not specified ) N 39.0
2. PIELONEFRITIS TANPA KOMPLIKASI ( acute tubolo-interstitial
N 10
nephritis )
3. FIMOSIS ( phimosis ) N 47
4. PARAFIMOSIS ( paraphimosis ) N 47.2

24
 KESEHATAN WANITA
1. KEHAMILAN NORMAL ( single spontaneous delivery, unspecified ) O 80.9
2. HIPEREMESIS GRAVIDARUM/ MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN
O 21.0
( mild hyperemesis gravidarum )
3. ANEMIA DEFISIENSI BESI PADA KEHAMILAN ( iron deficiency anemia
D 50
)
4. PRE-EKLAMSIA ( pre-eclamsia, unspecified ) O 14.9
5. EKLAMSI ( eclamsis, unspecified as to time period ) O 15.9
6. ABORTUS
Unspecified abortion, complete, without complication O 03.6
Unspecified abortion, incomplate, without complication O 06.4
7. KETUBAN PECAH DINI/KPD ( premature rupture of membrane,
O 42.9
unspecified )
8. PERSALINAN LAMA ( long labour ) O 63.9
9. PERDARAHAN POST PARTUM/ PERDARAHAN PASCAPERSALINAN
O 72.1
( other immediate postpartum haemorrhage )
10. RUPTURE PERINEUM TINGKAT 1-2 ( first degree perineal laceration
O 70.0
during delivery )
11. MASTITIS ( inflammatory disorders of breast ) N 61
12. INVERTED NIPPLE
Retracted nipple associated with the puerperium O 92.2
Retracted nipple associated with lactation O 92.3
13. CRACKED NIPPLE
Cracked nipple associated with the puerperium O 92.12
Cracked nipple associated with lactation O 92.13
14.
15. PENYAKIT KELAMIN
16. FLOUR ALBUS/VAGINAL DISCHARGE NON GONORE N 98.9
17. SIFILIS
Early syphilis A 51
Primary genital syphilis A 51.0
Late syphilis A 52
Syphilis, unspecified A 53.9
18. GONORE ( gonococcal infection, unspecified ) A 54.9
19. VAGINITIS ( acute vaginitis ) N 76.0
20. VULVITIS ( acute vulvitis ) N 76.0

DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN

25
 ISTILAH KEPANJANGAN
ASI : Air Susu Ibu
Ab : Abortus
Abd : Abdomen
AAA : abdominal aortic aneurysm
ASKES : asuransi kesehatan
A/I/C/D : Anemic/Icteric/Cyanosis/Dehidrasi
ACE : angiotensin converting enzyme
ACR : albumin/ creatinine ratio
Asma : Asthma Bronchiale
ADH : anti diuretic hormon
AF : Atrial Fibrilation
Ax : Anamnesa
AMI : acute myocard infark
ALP : alkalin fosfatase
ACR : albumin/ creatinine ratio
ACS : acute coronary syndrome
AIDS : acquired immune deficiency syndrome
ASD : Atrial septal defect
ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome
AV : atrio ventricular
AVB : atrio veentricuular block
AVM : Atrioventricular Block
AP : apical pulse
ASD : Atrial Septal Defect
ASAD : Arthroscopic Subacromial Decompression
AST : Aspartate aminotransferase
ATN : acute tubular necrosis
APO : Acute pulmonary edema
ADL : activities of daily living
An : atas nama
An. : Anak

26
Bapil : Batuk pilek
BB : Berat badan
Bln : Bulan
BPH : Benign Prostatic Hyperplasia
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
B/K : Below knee
BA : Breathing apparatus
BAC : Blood alcohol content
BAIAE : Bronchial asthma in acute exacerbation
BB : Berat badan
BBLR ; Berat Bayi lahir Rendah
BBP : Blood borne pathogen
BBS : Bilateral breath sounds
BCG : bacillus Calmette Guerin
BE : Barium Enema
BG : Blood glucose
BGL : Blood glucose level
BI : Brain injury
BKU : Buku Kas Umum
Bumil : Ibu Hamil
Bufas : Ibu nifas
Busui : Ibu Menyusui
By. : Bayi
C : celcius
C : Cor
CC : Common Cold
CKD : Chronic Kidney Diseases
cm : centimeter
CM : compos Mentis
COPD : Cronic Obstruktif Pulmonary Disease
C&S : Culture and sensitivity

27
C/O : Complains of
Ca : Calcium , cancer , carcinoma
CABA : Complains of
CABG : Coronary artery bypass graft
CAD : Coronary artery disease
D : Dextra (Kanan)
DL : Darah lengkap
dL : desiliter
DA : Dermatitis Alergika
DBD : Demam Berdarah dengue
DHF : dengue Hemorrhagic fever
DJJ : detak jantung janin
DKA : Dermatitis Kontak Alergika
DKI : Dermatitis Kontak Iritant
DLL : dan lain lain
DM : Diabetes Melitus
dr : dokter
drg : dokter gigi
Ds. : Desa
Dsn. : Dusun
DPT : Diftery Pertusis Tetanus
DT : Difteri Tetanus Toxoid
DTD : Daftar tabulasi dasarHARI
Dx : diagnosis
DC : Discontinue
EKG : elektro kardio gram
Eff : Eficement
Extr : Ekstremitas
FC : Febris Convulsi
g : gram
G : Gravida

28
GE : Gastro enteritis
GEA : Gastro Enteritis Acute
GDA : gula darah acak
GDP : gula darah puasa
GGA : Gagal Ginjal Akut
GGK : Gagal Ginjal Kronik
GO : Gonorhoea
GOLDA : golongan darah
Hb : haemoglobin
HP : Hari perawatan pasien
HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir
HPP : Haemoragic Post Partum
Hr : Hari
HT : Hipertensi
ICD : International Clasification of Disease
IM : Intra muskuler
IMS : infeksi Menular Seksual
Ig ; Imunoglobulin
ISPA : Infeksi Saluran Pernafasan Akut
IUD : Intrauteri device
IVA : Inspeksi Visual dengan Asam Asetat
IV : intra vena
JAMKESDA : Jaminan Kesehatan Nasional
Jampersal : Jaminan Persalinan
Jampersalda : Jaminan Persalinan Daerah
JKN : Jaminan Kesehatan Nasional
Jl : jalan
J : Jernih
K : keruh
KB : Keluarga Berencana
Ket : Ketuban

29
Kg : kilogram
KK : Kartu Keluarga
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
KIB : Kartu Identitas Berobat
KIE : Komunikasi Informasi dan Edukasi
KIS : kartu indonesia sehat
KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien
KK : Kartu Keluarga
KN : Kunjungan Neonatus
KPD : ketuban pecah dini
KTP : Kartu Tanda Penduduk
KU : Keluhan Utama
KU : Keadaan Umum
LAB : Laboratorium
LBP : Low Back Pain
Leko : leukosit
Letsu : Letak Sungsang
Letli : Letak Lintang
LIDA : Lingkar Dada
LILA : Lingkar Lengan Atas
LIKA : Lingkar Kepala
LED : Laju Endap Darah
Lk : laki-laki
MNT : menit
M : Murmur
M : Mekonial
mg : Miligram
Mg/dl : milligram per desiliter
MR : Measles Rubella
MTBM : Manajemen Terpadu Byi Muda
MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sehat

30
N : Nadi
Nn. : Nona
NIK : Nomor Induk Kependudukan
No : Nomor
Ny : Nyonya
O : Objeks
O2 : Oksigen
OD : Occuli Dextra
OF : obserfasi febris
OMA : Otitis media Acute
OS : Occuli Sinistra
P : Pulmo
P : Para
PA : Pelayanan Anak
PDCA : Plan Do Check Action
PG : Pelayanan gigin
PKH : Program Keluarga Harapan
PMT : Pemberian makanan tambahan
PPOK : Penyakit Paru Obstruksi Kronis
POA : Plan Of action
Posbindu : Pos pembinaan Terpadu
Posyandu : Pos Pelayanan Terpadu
Prolanis : Program Pengelolaan penyakit Kronis
Pr : Perempuan
PU : pelayanan umum
Px : Pasien
RI : Republik Indonesia
Rh : Ronchi
RPD : Riwayat Penyakit Dahulu
RPK : Riwayat Penyakit Keluarga
RJ : Rawat jalan

31
RM : Rekam medis
RR : Respiratori Rate
RS : Rumah Sakit
RSU : Rumah Sakit Umum
S : Sinistra (Kiri)
SC : Subcutaneous
S1S2 : Suara jantung 1 Suara jantung 2
Sbb : Sebagai berikut
SIM : Surat ijin mengemudi
SPM : surat pernyataan miskin
T : Tensi
Tn. : Tuan
TT : Tetanus Toksoid
TTU : Tempat tempat umum
TFU : Tinggi Fundus Uteri
S : suhu
TB : Tinggi Badan
TD : Tekanan Darah
Td : Tetanus Diptheria Toxoid
Telp : Telepon
Tgl : Tanggal
Th : Tahun
Th : Thorax
TPP : Tempat Penerimaan Pasien
TP : Tafsiran Persalinan
Trombo : Trombosit
TU : tata Usaha
UL : Urin lengkap
UGD : Unit gawat darurat
USG : Ultra Sono Grafi
UU : Undang undang

32
UK : Umur kehamilan
YG : yang
SOP : Standart operasional prosedur
ULO : Unit layanan obat
UKS : Upaya kesehatan sekolah
UKGS : upaya kesehatan gigi sekolah
VT : vaginal Toucher
Wh : Whezing
PUSTU : Puskesmas pembantu
PONKESDES : Pondok kesehatan desa
POLINDES : pondok bersalin desa
POSKESTREN : Pondok kesehatan pesantren
IDI : Ikatan Dokter Indonesia
PDGI : Persatuan Dokter Gigi Indonesia
IBI : Ikatan bidan indonesia
PPNI : Persatuan Perawat Nasional Indonesia
PNS : Pegawai negeri sipil
PTT : perawat tidak tetap
PPI : pencegahan dan Pengendalian Infeksi
THL : Tenaga Harian Lepas
APBD : anggaran pendapatan belanja daerah
KAB : kabupaten
DS : desa
HIV : Human Deficiency Virus

DAFTAR ISTILAH

33
 GAMBAR ARTI

♀ Perempuan
♂ Laki Laki
Pembukaan

Kepala belum masuk

Kepala sudah masuk

Rahang kanan bawah

Rahang kanan atas

Rahang kiri atas
Rahang kiri bawah

TATA CARA TANDA TANGAN DAN PARAF PADA SISTIM REKAM MEDIS

Tanda tangan dilakukan pada :

1. Konfirmasi setelah advis on call sebelumnya oleh dokter
2. Formulir rujukan eksternal

Paraf dilakukan pada :

1. Saat pemeriksaan rutin di Rekam Medis
2. Pembetulan kesalahan pada rekam medis
3. Rujukan Intern

34