PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :

SOP
No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

Puskesmas drg.Totok Dwi Sanjaya

Banjarejo NIP. 19760401 200604 1 008

1. Pengertian Adalah suatu kegiatan penilaian terhadap berkas rekam medis

dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan
dengan pendokumentasian pada berkas rekam medis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo Nomor:
445/401.103.1/121/2018 tentang Isi Rekam Medis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
2. Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia
tahun 1997.
5. Alat dan Bahan ATK
6. Prosedur/ 1. Petugas melakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
Langkah-Langkah berkas rekam medis setiap hari.
2. Petugas melakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
berkas rekam medis pada semua berkas rekam medis pasien.
3. Petugas melakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
berkas rekam medis dengan menilai item yang terdiri dari;
a. nomor rekam medis;
b. nama pasien;
c. tanggal lahir;
d. umur;
e. jenis kelamin;
f. alamat;
g. cara bayar dan nomor asuransi (jika ada);

1/3
 h. anamnesa / pemeriksaan;
i. diagnosa;
j. terapi/pengobatan;
k. tanda tangan/paraf dan nama terang (autentifikasi)
tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan; dan
l. pembetulan penulisan pada rekam medis.
4. Petugas mencatat hasil penilaian kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis yang akan dilaporkan ke tim audit internal
secara berkala.
5. Petugas memintakan kelengkapan pengisian kepada petugas
yang memberikan pelayanan apabila ada data yang belum
lengkap dengan batas waktu pengembalian pada hari yang
sama selama jam kerja masih berlangsung.
6. Petugas melakukan penyimpanan berkas rekam medis yang
telah lengkap.
7. Diagram Alir
Petugas melakukan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi
berkas rekam medis setiap hari

Petugas melakukan penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi berkas rekam medis pada semua
berkas rekam medis pasien

Petugas melakukan penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi berkas rekam medis

Petugas mencatat hasil penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis yang akan dilaporkan ke tim
audit internal

Tidak
Petugas
Lengkap
memintakan
?
kelengkapan
Ya
pengisian
kepada
petugas yang
Petugas
memberikan
menyimpanan berkas
pelayanan
rekam medis lengkap

2/3
8. Hal-Hal yang perlu Kelengkapan dan ketepatan pengisian berkas rekam medis
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. BP Umum
2. BP Gigi
3. KIA
4. Poli Gizi
5. Rumah Bersalin/PONED
10. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
2. Checklist Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam
Medis
11. Rekaman Historis
Tanggal mulai
Perubahan No. Yang Dirubah Isi Perubahan
diberlakukan

3/3