DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN............................................................................................. 1
A. Latar Belakang............................................................................................. 1
B. Tujuan.......................................................................................................... 1
C. Dasar Hukum............................................................................................... 1
D. Pengertian.................................................................................................... 3
BAB II DOKUMEN INTERNAL................................................................................. 5
A. Surat Keputusan........................................................................................... 5
B. SOP............................................................................................................... 10
C. Kerangka Acuan Kegiatan........................................................................... 16
D. Notulen......................................................................................................... 18
E. Undangan Rapat........................................................................................... 18
F. Absensi......................................................................................................... 19
G. Rekam Medik............................................................................................... 19
H. Resep............................................................................................................ 20
I. Pedoman/Panduan....................................................................................... 21
BAB III DOKUMEN EKSTERNAL.............................................................................. 23
A. Pengertian.................................................................................................... 23
B. Sistem Pengkodean..................................................................................... 23
C. Sistem Penomoran....................................................................................... 23
D. Sistem Penyimpangan dan Pengendalian.................................................... 23
BAB IV PENUTUP........................................................................................................ 24
LAMPIRAN
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting yang menentukan keberhasilan akreditasi Puskesmas adalah
bagaimana mengatur sistem pendokumentasian. Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi
Puskesmas secara garis besar dibagi atas dua jenis yaitu dokumen internal dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu
dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku dan dikendalikan oleh dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan Akreditasi. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik di UPT.Puskesmas
Sungai Tabuk 2 diharapkan fungsi-fungsi setiap unit dari UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
dapat berjalan sesuai dengan rencana. Oleh karena itu perlu disusun pedoman penyususan dan
pengendalian Dokumentasi.

B. TUJUAN
Agar UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 memiliki acuan dalam proses penyusunan, penomoran,
penyimpanan, dan pengendalian dokumen.

C. DASAR HUKUM
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Lembaran
Negara republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang – undang republik Indonesia Nomor 25 athun 2009 tentang pelayanan Publik,
lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang tenaga kesehatan;
5. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indoensia Nomor 72 tahun 2012 tentang sistem kesehatan
Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang pedoman penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi pemerintahan;
8. Peraturan menteri kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan kesahatan pada
jaminan kesehatan Nasional;
1
9. Peraturan Menteri kesehatan nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesahatan Nomor 75 tahun 2014 tentang puskesmas;
11. Keputusan Menteri kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi akreditasi FKT;
12. Keputusan Menteri kesehatan nomor 269/menkes/Per/III/2008 tentang rekam medik;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik
pratama,tempat praktik mandiri dokter dan tempat praktik mandiri dokter mandiri;
14. Permenkes Nomor 17 tahun 2013 tentang perubahan atas peraturan menteri kesehatan
Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan penyelenggaraan praktik perawat;
15. Undang – undang RI Nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan;
16. Permenkes Nomor 1438/ MENKES/PER/IX/2010 tentang standar pelayanan Kedokteran;
17. Undang – undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran;
18. Surat edaran Nomor : HK.03.03/MENKES/274/2014 tentang izin Praktik dan pelaksanaan
praktik kedokteran;
19. Permenkes Nomor 36 tahun 2012 tentang rahasia kedokteran;
20. Permenkes RI Nomor 269/ MENKES/PER/III/2008 tentang persetujuan tindakan
kedokteran;
21. Keputusan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015
tentang panduan praktik klinis bagi dokter gigi;
22. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
23. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan
Praktik Klinis bagi dokter di fasiliatas pelayanan kesehatan primer;
24. Undang – undang RI Nomor 18 tahun2014 tentang kesehatan jiwa;
25. Permenkes nomor 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan kesetahan perorangan;
26. Permenkes Nomor 949/ MENKES/SK/VIII/2004 tentang Pedoman penyelenggaran sistem
kewaspadaan dini kejadian luar biasa (KLB);
27. Permenkes Nomor 59 tahun 2015 tentang perizinan penelitian dan pengembagan kesehatan
yang beresiko tinggi dan berbahaya;
28. Permenkes RI Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
29. Undang-undang RI Nomor 25 tahun2009 tentang Pelayanan Publik;
30. Kemenkes Nomor 938/MENKES/SK/VIII/2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan;
31. Permenkes Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan;
32. Undang – undang RI Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
33. Permenkes Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium;
34. Buku Pedoman Tata Naskah Akreditasi Tahun 2015;

2
D. PENGERTIAN
1. Pedoman Pengendalian dokumen UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 adalah sistem
pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem
penomoran maupun penyimpanan dokumen akreditasi Puskesmas.

2. Dokumen ekternal adalah dokumen yang digunakan sebagai referensi bisa berbentuk buku,
peraturan perundangan, surat keputusan, diambil dari internet untuk didownload dan
dicetak,surat kabar atau yang sejenis dikliping, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi
di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

3. Dokumen internal akreditasi Puskesmas adalah dokumen yang merupakan regulasi internal.

Bentuk dokumen

a. Kebijakan/ Surat Keputusan,

b. SOP,

c. Kerangka Acuan (KAK),

d. Pedoman atau Panduan Manual.

4. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/ masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan,

5. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/ sudah
tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau sudah
pindah.

6. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disahkan dan ditanda-tangani
namun belum dibubuhi cap Puskesmas.

7. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman (contoh kelompok
SOP).

8. Rekaman adalah dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan/ rekaman kegiatan yang
dilakukan secara sistematis (masih berbentuk format adalah dokumen, sedangkan apabila
format itu diisi merupakan rekaman.

3
 BAB II
DOKUMEN INTERNAL

A. Surat Keputusan
1. Pengertian
Adalah kebijakan atau keputusan yang diterapkan oleh kepala UPT. Puskesmas Sungai
Tabuk 2, bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.

2. Ketentuan Penulisan
a. Margin Top : 2 cm Right : 2 cm
Bottom : 2 cm Left : 2,5 cm
b. Kertas yang digunakan kertas F4 dengan ukuran 21,5 cm x 33 cm
c. Pengetikan menggunakan Spasi paragraph 1,5 dan menggunakan “Justify Alignment”
atau rata kiri kanan
d. KOP
1) PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
menggunakan huruf Times New Roman 14 Bold, Uppercase
2) Alamatnya memakai huruf Times New Roman 12 tanpa bold dengan tulisan sebagai
berikut Jln. Pandan Sari Rt. 04 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sungai Tabuk
Kode Pos (70653)
3) No Telp menggunakan huruf Times New Roman 12 tanpa bold dengan tulisan
sebagai berikut (0511) 6775211
4) Email pakai huruf Times New roman 12 tanpa bold dengan tulisan sebagai berikut
lokbaintan6303@gmail.com
3. Kop Keputusan memuat logo Kabupaten Banjar dan Logo Puskesmas yang diletakan di kiri
dan kanan margin ukuran 2,5 x 2 cm.
4. Kop hanya ada di halaman pertama.

4
5. Pembukaan SK ditulis dengan huruf kapital
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP)
b. Nomor : di tulis sesuai sistem penomoran di FKTP
Penomoran boleh menggunakan tulisan tangan.
c. Judul : tentang …
d. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
e. Jabatan Pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
f. Judul SK menggunakan huruf Times New Roman 12 bold, spasi 1,15.
Dari nomor… ke TENTANG ada jarak 1 kali Enter dan antara Judul dan Dengan
Rahmat Tuhan 1 kali Enter. Dengan Rahmat Tuhan
Contoh :
KEPUTUSAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
NOMOR /SK/PKM – ST2/TAHUN

TENTANG
VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI BUDAYA KERJA
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2,

6. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Membuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:), dan di letakkan dibagian kiri, menggunakan huruf Times New
Roman 12, dengan Spasi 1,5.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan di akhiri dengan tanda
baca (;)

5
Contoh :
Menimbang : a. bahwa kegiatan penyelenggaraan UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
baik di dalam gedung maupun di luar gedung harus sesuai dengan
Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Budaya Kerja agar mampu
memenuhi kebutuhan masyarakat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
a, perlu di tetapkan dengan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas
Sungai Tabuk 2;
c. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat
Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatnya
sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “Mengingat” ditelakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang, ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan di letakkan dibagian kiri,
menggunakan huruf Times New Roman 12, dengan Spasi 1,5
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan di urutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dnegan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, di awali dengan nomor
1,2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

Contoh :

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009, tentang Pelayanan Publik;

d. Diktum:
1) Diktum “M E M U T U S K A N” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital,Times New Roman 12, dan antara hurup ada spasi
2) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik (.), Times New Roman 12, dengan Spasi 1,5
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital, Times New Roman 12.

Contoh :
6
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

TENTANG PENETAPAN TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS UPT.
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2.

e. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua subtansi Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, ditulis dengan awal huruf Kapital diakhiri dengan tanda baca titik (.),
dan di letakkan dibagian kiri, menggunakan huruf Times New Roman 12, dengan Spasi
1.5 misalnya :
a) Kesatu :
b) Kedua :
c) dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat Keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/ Surat Keputusan.
f. Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan
penerapan Surat Keputusan, Pengundangan Surat Keputusan yang terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan.
2) Tanda tangan pejabat.
3) Nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis dengan huruf kapital semua tanpa
gelar.
4) Ditulis dengan huruf huruf Times New Roman 12 dengan Spasi 1.5.
5) Alamat ditetapkan dan Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2.

Ditetapkan di : Lok Baintan

Pada Tanggal : Januari 2022
KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2,

YUSDIE SHOPIANI

7. Sistem pengendalian dan penyimpanan

7
 Surat keputusan yang telah disahkan oleh Kepala Puskesmas di beri cap stempel Puskesmas
(warna biru) dan disimpan oleh pengendali dokumen, Surat Keputusan yang didistribusikan
ke unit terkait diberi stempel TERKENDALI. Surat Keputusan yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas Sungai Tabuk 3 diberi
stempel TIDAK TERKENDALI. Surat Keputusan yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan atau revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
pekerjaan diberi stempel KADALUARSA.

8. Sistem Penomoran
Sistem penomoran SK di register di Tim pengendali dokumen. Untuk contoh penomoran SK
: NOMOR 001/SK/PKM-ST2/2022.

9. Lampiran SK
a. Pada halaman lampiran SK, KOP lampiran terdiri dari LAMPIRAN, NOMOR ditulis
tangan dan TANGGAL di ketik menggunakan huruf kapital Times New Roman Ukuran
12 Tanpa Bold sebelah kanan.
b. Judul Lampiran diketik dengan huruf Times New Roman 12 tanpa bold dan posisinya
“Center Alignment” atau tengah margin, huruf kapital semua.
c. Badan lampiran diketik dengan huruf times new roman 12 tanpa bold, dengan spasi 1,5
d. Lampiran menggunakan kotak, bisa juga tanpa kotak misalnya seperti struktur
organisasi Puskesmas.
e. Pada bagian akhir lampiran diketik untuk penanda tanganan Kepala UPT. Puskesmas
Sungai Tabuk 2 persis seperti pada bagian akhir isi SK tanpa tanggal dan dimana SK
dibuat (diluar kotak).

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
NOMOR : /SK/PKM-ST2/2022
TENTANG …………………………………

8
 TIM MANAJEMEN MUTU

KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

YUSDIE SHOPIANI

B. SOP
1. Pengertian
SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan kegiatan di puskesmas sebagai acuan untuk melaksanakan proses kerja
rutin tertentu.

2. Mekanisme penyusunan SOP

a. SOP disusun oleh pelaksana tugas atau unit kerja terkait.
b. Harus merupakan rangkaian dari suatu kegiatan.
c. Harus dapat dikenali siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa. Hindari
kalimat majemuk.
d. Harus jelas, ringkas, dan dapat dilaksanakan.
e. SOP yang telah disusun disampaikan ke Tim Mutu untuk dikoreksi.
f. SOP yang telah dikoreksi kemudian diserahkan kepada pengendali dokumen untuk
dilakukan pengkodean dan penomoran.
g. SOP disahkan / ditetapkan oleh Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
h. SOP disosialisasikan kepada seluruh pelaksana.

3. Sistem pengkodean
Pengkodean dalam penyusunan surat keputusan terdiri dari :
a. Surat Keputusan : SK
b. BAB I : Kepemimpinan & Manajemen Puskesmas (KMP)
9
 c. BAB II : Penyelenggaraan UKM (UKM)
d. BAB III : Penyelenggaraan UKP & Penunjang (UKPP)
e. BAB IV : Program Prioritas Nasional (PPN)
f. BAB V : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

4. Kop SOP
PELAYANAN KLINIS SELAMA
MASA PANDEMI COVID-19
No. Dokumen :
/SOP/UKPP/PKM-ST2/2022
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 03/01/2022
Halaman : 1/6
UPT. PUSKESMAS
H. Yusdie Shopiani. MM
SUNGAI TABUK 2
NIP 196802261989021003
KABUPATEN BANJAR

Catatan :
 Logo : Height : 2,5 cm, Width : 2 cm
 Judul : 14 cm (Capitalize Each Word, Times New Roman)
 SOP : 14 cm (Uppercase, Times New Roman)
 No. Dokumen, No Revisi, Tgl Terbit, Halaman 11 cm Times New Roman, Spasi 1,15 cm
Nomor Dokumen : Nomor/SOP/Nama Pokja/PKM-ST2/Tahun
No. Revisi : 00 (sesuai apakah pernah revisi atau tidak)
Tanggal Terbit : Tanggal Pembuatan (…-….-2022)
Halaman : 1/3 (angka terakhir sesuai halaman)
 Nama Puskesmas : 9 cm (Uppercase, Times New Roman)
 Nama Kepala Puskesmas : 9 cm (Uppercase, kecuali gelar dokter, Times New Roman) di
sertai dengan NIP
10
 5. Sistem Penomoran
Tata cara penomoran SOP di UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 adalah :
Nomor urut (terdiri dari 3 digit)/SOP/Nama Pokja/PKM-ST2/Tahun.
Penomoran boleh menggunakan tulis tangan.
Contoh : 001/SOP/UKPP/PKM-ST2/2022
Sistem penomoran SOP di register berdasarkan BAB misalnya untuk BAB I ditulis
KMP, BAB II ditulis UKM, BAB III ditulis UKPP, BAB IV ditulis PPN, BAB V di
tulis PMP.

6. Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Bagan Alir

7. Unit Terkait

Catatan :
Komponen : Times New Roman 12 cm, Capitalize Each Word (contoh terlampir)
Margin :
Left : 2.5 cm, Right : 2 cm, Top : 2 cm, Bottom : 2 cm
Size kertas : F4 (21,5 cm x 33 cm/8,5 x 13 in)
Page Setup Width : 21,5 cm Height : 33 cm
Orientation : Potrait

9. Rekaman Histori
Ditulis dilembar berikutnya setelah SOP
No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

Kop SOP dengan batang tubuh SOP terpisah (tidak bersambung)

11
 PELAYANAN KLINIS
SELAMA MASA PANDEMI
COVID-19
No. Dokumen :
/SOP/UKPP/PKM-ST2/2022
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 03/01/2022
Halaman : 1/3
UPT. PUSKESMAS
H. Yusdie Shopiani. MM
SUNGAI TABUK 2
NIP 196802261989021003
KABUPATEN BANJAR

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Bagan Alir
7. Unit Terkait
9. Rekaman Historis

No Halaman Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
1. 1 Penomoran : Penomoran : 03 Januari 2022
38/2.3.17.2/PKM- 004/SOP/KMP/PKM-
ST2/ADMEN/2019 ST2/2022

2. 1 Tujuan : Tujuan : 03 Januari 2022

Agar pelayanan di Sebagai acuan
loket pendaftaran penerapan langkah-
berjalan tepat, cepat, langkah petugas
dan sesuai prosedur Puskesmas Sungai
Tabuk 2 untuk
prosedur pendaftaran
di Puskesmas Sungai
Tabuk

3. 1 Referensi : Referensi : 03 Januari 2022

Peraturan Menteri Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Indonesia Nomor 43
12
 Tahun 2014 tentang Tahun 2019 tentang
Puskesmas Puskesmas

7. Sistem Penyimpanan dan Pengendalian

i. SOP dapat diterbitkan apabila sudah mendapat persetujuan dan pengesahan dari kepala
Puskesmas
ii. SOP diperbanyak dan di distribusikan oleh pengendali dokumen kepada unit pelaksana
atau unit kerja lainnya dengan mengisi formulir tanda penerimaan dokumen
iii. SOP yang didistribusikan ke unit terkait diberi stempel TERKENDALI .SOP yang
didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas
Sungai Tabuk 2 diberi stempel TIDAK TERKENDALI.
SOP yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalamis perubahan atau
revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan pekerjaan diberi stempel
KADALUARSA.
iv. Revisi perlu dilakukan apabila :
1) Langkah prosedur kerja sudah tidak sesuai dengan keadaan
2) Adanya perkembangan IPTEK Pelayanan Kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi/kebijakan atau perubahan fasilitas
4) Apabila telah diterbitkan SOP revisi, maka SOP lama harus ditarik dengan mengisi
format usulan penambahan/penarikan dokumen.

C. Kerangka Acuan Kegiatan

1. Pengertian
Kerangka acuan adalah dokumen perencanaan kegiatan yang berisi penjelasan/keterangan
mengenai kenapa, mengapa, siapa, kapan, di mana, bagaimana, dan berapa perkiraan biaya
suatu kegiatan. KAK berisi uraian tentang latar belakang, tujuan, ruang lingkup, masukan
yang dibutuhkan, dan hasil yang diharapkan dari suatu kegiatan.
2. Pengkodean
Kerangka acuan kegiatan tidak menggunakan sistem pengkodean.
3. Sistem Penomoran
Kerangka acuan kegiatan tidak menggunakan sistem penomoran.
4. Sistem Penyimpanan dan Pengendalian
Kerangka acuan kegiatan disimpan masing-masing kelompok kerja.
5. Ketentuan Penulisan
Jenis huruf Times New Roman, ukuran huruf 12, untuk judul 14 Bold, space 1,5 Margin :
Top : 3 cm Right : 3 cm
Bottom : 3 cm Left : 3 cm

13
Contoh Format Kerangka Acuan Kegiatan

KERANGKA ACUAN
PROGRAM/KEGIATAN ................................
UPT. PUSKESMAS .................................
TAHUN .............

A. Pendahuluan

B. Latar belakang
1. Berisi penjelasan tentang mengapa (why) kegiatan dilaksanakan.
2. Dapat berupa gambaran umum kegiatan yang menjadi objek bahasan, didukung data.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
a. berisi tujuan program/kegiatan pada Renstra
b. menjelaskan tentang keadaan (outcome) yang ingin dicapai (jangka panjang)
c. menggunjakan kata-kata yang menunjukkan keadaan, misal : meningkatnya
pengetahuan/kepedulian masyarakat dalam …., tewujudnya peningkatan peran
2. Tujuan Khusus
a. Menjelaskan hasil langsung (output) yang akan diperoleh dari pelaksanaan kegiatan
menggunakan kata-kata yang menunjukkan katifitas, misal : meningkatkan, terlatihnya,
terlaksanananya sosialisasi …, dst.
b. Dalam konteks kegiatan pelatihan, sosialisasi, survey maka penulisan tujuan khusus
harus kuantitatif, misal : terlatihnya 20 orang kader kesehatan sekolah, dst …

D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Berisi tentang rincian kegiatan, tempat kegiatan dan hasil yang diharapkan.

E. Cara melaksanakan kegiatan

Berisi penjelasan tentang :
1. Bagaimana kegiatan dilaksanakan (metoda)
2. Siapa yang terlibat (pelaksana, penanggungjawab),
3. Tahapan pelaksanaan,
4. Agenda (jadwal, alokasi waktu)

F. Sasaran
14
 Sasaran harus mencakup kriteria “SMART”
1. Spesifik : kriteria jelas
2. Measurable : terukur; jumlah, frekuensi, persentasi
3. Agresive but attainable : menantang tapi realistis
4. Result oriented : menunjang tujuan
5. Time bound : sasaran jangka pendek (< 1 tahun)

G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Berisi tentang :
1. Kapan dan siapa yang melakukan evaluasi ketepatan pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal
2. Format laporan evaluasi
3. Laporan ditujukan kepada siapa

I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

J. Alat dan bahan

K. Penutup
Demikian kerangka acuan ini disusun sebagai pedoman pelaksanaan program kegiatan … dan
juga dapat dijadikan sebagai instrument untuk monitoring dan evaluasi.

Lok Baintan, ………………

Kepala UPT. Puskesmas Penanggung jawab program
Sungai Tabuk 2,

H. Yusdie Shopiani,MM ---------------------------------

NIP 196802261989021003 NIP. ………………………

L. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah catatan tertulis resmi dari sebuah kegiatan pertemuan berisi pernyataan
masalah yang di bahas dan tanggapan atau keputusan terhadap isu-isu tersebut, mencakup
ringkasan tentang jalannya rapat dari awal sampai akhir.
2. Fungsi Notulen

15
  Sebagai bukti bahwa sebuah rapat telah diadakan
 Sebagai sumber informasi untuk peserta rapat yang tidak hadir
 Sebagai alat/pedoman pada rapat berikutnya.
3. Notulen bisa diketik dengan disertai kop Puskesmas, bisa juga di copy langsung dari Buku
Notulen Rapat (tulis tangan) tanpa kop Puskesmas.
4. Urutan di Notulen Rapat
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Moderator :
Notulen :
Pimpinan Rapat :
Susunan Acara :
1. …………………..
2. …………………..
3. dst
dibawah notulen di lengkapi tandatangan Kepala Puskesmas dan Notulen

M. Undangan Rapat
terdiri dari :
 Kop surat
 Identitas pihak yang di undang
 Isi surat
 Waktu dan tempat pelaksanaan rapat
 Agenda rapat
 Identitas pengirim undangan

N. Absensi
Kop Puskesmas
Nama, jabatan dan tandatangan di tulis dengan tulisan tangan
Diakhir absen di cantumkan tempat dan tanggal pelaksanaan rapat, serta di tandatangani Kepala
Puskesmas.

O. Rekam Medik
1. Pengertian

16
 Adalah dokumen buku obyektif dari pelaksanaan kegiatan yang direncanakan.Harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

2. Kebijakan Pelayanan Rekam Medik di UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

Rekam Medik di UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 dilakukan secara manual dan
komputerisasi.

3. Sistem Angka Langsung (Straigt)

Penomoran urut menggunakan 6 digit angka, contoh :
000007 : 00 Kartu Keluarga
01 Istri
02 Anak
03 dst
4. Sistem Penomoran
a. Pemberian nomor pada rekam medik manual kepada pasien rawat jalan, IGD dan Ruang
Bersalin dilakukan secara unit (Unit Numbering System) yaitu memberikan satu nomor
kepada pasien. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat
pertama kali pasien datang ke Puskesmas.

5. Sistem Penyimpanan dan Pengendalian

a. Rekam Medik disimpan secara manual yang disimpan dalam bentuk kartu register dan
tersimpan di komputer.
b. Satu family folder terdiri dari satu rekam medik per individu, lalu disatukan dalam satu
map kancing, didalam satu family folder dibuat dalam satu keranjang, rekam medik
disusun sesuai digit angka.
c. Dokumen rekam klinik wajib disimpan sekurang-kurangnya dua tahun, terhitung dari
tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dalam jangka waktu 5 tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya.
d. Akses Terhadap Rekam Medik
1. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam status rekam medis.
2. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman status rekam medis.
3. Peminjam boleh membuka rekam medis didampingi petugas rekam medis untuk
kepentingan permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan, permintaan aparatur penegak hukum, kepentingan penelitian, pendidikan,
dan audit medis.
17
 4. Peminjam tidak boleh menduplikasi rekam medis.
5. Peminjam tidak boleh membawa rekam medis keluar lingkungan Puskesmas.
6. Peminjam hanya boleh meminjam rekam medis pada saat jam kerja.

P. Resep
1. Kelengkapan Resep
Dalam penulisan resep terdapat beberapa hal yang harus dicantumkan secara jelas, antara
lain :
a) Nama Dokter
b) Nomor SIP Dokter (diutamakan resep Narkotik dan Psikotropika)
c) Alamat Instansi
d) Tanggal Resep
e) Diagnosa Pasien
f) Nama Obat
g) Jumlah Obat
h) Signa / aturan pakai
i) Nama Pasien
j) Alamat pasien
k) Umur Pasien
l) Paraf Dokter (diutamakan resep Narkotik dan Psikotropika)

2. Penyimpanan
Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan ,
resep manual harus diberi tanda :
a) Umum : resep umum,
b) Psikotropik

3. Pemusnahan
Resep manual yang telah tersimpan selamalima tahun dapat dimusnahkan dengan cara
dibakar dengan disaksikan oleh perwakilan dari BPOM dan perwakilan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten.

Q. Pedoman/Panduan
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Format Pedoman :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
18
 Berisi penjelasan tentang mengapa (why) kegiatan dilaksanakan, dapat berupa gambaran
umum kegiatan yang menjadi objek bahasan, didukung data.
B. Tujuan
Berisi tujuan pedoman yang disusun.
C. Sasaran
Rincian singkat dan tegas apa yang ingin dicapai.
D. Ruang Lingkup Pedoman
Menjelaskan tentang batasan sebuah subjek atau pembatasan ilmu yang di kaji. Batasan
yang dimaksud dalam ruang lingkup bisa berupa faktor materi, tempat, waktu, dsb.
E. Batasan Operasional
Suatu batasan pengertian yang dijadikan sebagai pedoman untuk dapat melakukan suatu
kegiatan atau pekerjaan.

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Orang-orang yang merancang dan menghasilkan barang atau jasa, mengawasi mutu,
memasarkan produk, mengalokasikan sumber daya finansial, serta merumuskan seluruh
strategi dan tujuan organisasi.
B. Distribusi ketenagaan
Sumber daya manusia yang di bagi dalam tugas dan tanggung jawab.
C. Jadwal kegiatan
Jadwal pelaksanaan kegiatan.

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
Denah adalah suatu gambaran mengenai letak tempat.
B. Standar Fasilitas
Suatu norma atau persyaratan yang dapat memudahkan dan melancarkan pelaksanaan
suatu usaha dan merupakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam melaksanakan
suatu kegiatan.

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
Hal-hal yang berhubungan dengan pedoman kegiatan.
B. Metode
Cara atau prosedur yang di tempuh untuk mencapai tujuan.
C. Langkah Kegiatan
19
 Petunjuk yang ditujukan kepada seseorang yang melakukan suatu kegiatan.

BAB V LOGISTIK
Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanaan kegiatan.

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

Usaha mencegah kemungkinan terjadinya resiko

BAB VII KESELAMATAN KERJA

Merupakan suatu pemikiran untuk menjamin kesehatan jasmani maupun rohani bagi tenaga
kerja.

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Proses untuk memastikan bahwa kualitas produk dipertahankan atau ditingkatkan.

BAB IX PENUTUP
Gagasan akhir suatu paragraf yang bertujuan sebagai penegasan dari pembukaan atau
pendahuluan.
BAB III
DOKUMEN EKSTERNAL

A. Pengertian
Dokumen eksternal adalah peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan
UPT.Puskesmas Sungai Tabuk 2 dalam menyelenggarakan administrasi manajemen, upaya
kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.

B. Sistem Pengkodean
Pengkodean dokumen eksternal terdiri dari :
1. Dokumen Eksternal : Dok-ext
2. BAB I : Kepemimpinan & Manajemen Puskesmas (KMP)
3. BAB II : Penyelenggaraan UKM (UKM)
4. BAB III : Penyelenggaraan UKP & Penunjang (UKPP)
5. BAB IV : Program Prioritas Nasional (PPN)
6. BAB V : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

C. Sistem Penomoran
Tata cara penomoran dokumen eksternal di UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 adalah:
20
 Nomor urut dokumen eksternal (terdiri dari 3 digit)/PKM-ST2/Dok-ext/Tahun)
Contoh : 001/PKM-ST2/Dok-Ext/2022
Nomor dokumen eksternal dituliskan di atas sticker yang ditempel dihalaman depan dokumen.

D. Sistem Penyimpanan dan Pengendalian

Dokumen eksternal disimpan oleh pengendali dokumen dan didistribusikan pada unit
terkait.Dokumen eksternal yang dinyatakan sudah tidak menjadi acuan pekerjaan diberi
stempel KADALUARSA.

BAB IV
PENUTUP
Dengan disusunnya pedoman penyusunan dan pengendalian dokumen di UPT. Puskesmas Sungai
Tabuk 2 diharapkan dapat membantu UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 dalam menyusun dan
mengendalikan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Lok Baintan, 03 Januari 2022

KEPALA UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

H. YUSDIE SHOPIANI.MM
NIP. 196802261989021003

21
 DAFTAR PUSTAKA

Kesehatan, Mentri Republik Indonesia. 2019. No. 43 Pusat Kesehatan Masyarakat, Indonesia
Kesehatan, Dinas. 2018. Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banjar. Martapura
Kesehatan, Kementrian Republik Indonesia. 2016. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi.
Indonesia.

22