Puskesmas Mutu

Puskesmas Limusnunggal 2020
MANUAL MUTU PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
TAHUN 2020
PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
Jl. Rawa Belut NO. 5 Telp (0266) 210767 Email : puskesmaslimusnunggal@gmail.com
Sukabumi-43165
Manual Mutu Page 1

LEMBAR PENGESAHAN
Telah Disahkan :
Manual Mutu UPT Puskesmas Limusnunggal
Disahkan,
Sukabumi, Maret 2020
Kepala
UPT Puskesmas Limusnunggal Wakil Manajemen Mutu
dr. Fenny Novita DS Novieta Rianursiswanty Am. Keb

NIP 19761119 200901 2 001
NIP.19861127 201001 2008
Manual Mutu Page 2

DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan.......................................................................................................
Daftar Isi..........................................................................................................................
I. PENDAHULUAN.....................................................................................................
A. Latar Belakang................................................................................................
1. Profil Organisasi........................................................................................
a. Gambaran Umum.................................................................................
b. Peta Wilayah serta fasilitas pelayanan Kesehatan..............................
c. Data Sumber Daya...............................................................................
d. Visi Organisasi.....................................................................................
e. Misi Organisasi.....................................................................................
f. Struktur Organisasi...............................................................................
g. Motto.....................................................................................................
h. Tata Nilai..............................................................................................
2. Kebijakan Mutu..........................................................................................
3. Proses Pelayanan......................................................................................
a. Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Dalam Gedung...................
b. Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Luar Gedung......................
B. Ruang Lingkup................................................................................................
C. Tujuan.............................................................................................................
D. Landasan Hukum dan Acuan..........................................................................
E. Istilah dan Definisi...........................................................................................
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum............................................................................................
B. Pengendalian Dokumen....................................................................................
1. Struktur Dokumentasi..................................................................................
 Perubahan dan Penerbitan Dokumen...............................................
 Distribusi Dokumen Manual..............................................................
2. Pengendalian Rekam Implementasi............................................................
C. Tanggungjawab Manajemen.............................................................................
1. Komitmen Manajemen.................................................................................
Manual Mutu Page 3

2. Fokus pada sasaran atau pasien.................................................................
3. Kebijakan Mutu............................................................................................
4. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja mutu..................................................................................................
5. Tanggungjawab dan Wewenang Personal Organisasi................................
6. Wakil Manajemen Mutu...............................................................................
7. Komunikasi Internal......................................................................................
8. Tinjauan Manajemen...................................................................................
a. Umum.....................................................................................................
b. Masukan Tinjauan Manajemen..............................................................
c. Luar Tinjauan..........................................................................................
D. Manajemen Sumber Daya.................................................................................
1. Penyediaan Sumber Daya...........................................................................
2. Manajemen Sumber Daya...........................................................................
3. Infrastruktur..................................................................................................
4. Lingkungan Kerja Puskesmas.....................................................................
E. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perseorangan..................................................................................
1. Upaya Kesehatan Masyarakat.....................................................................
2. Upaya Kesehatan Perseorangan.................................................................
3. Interaksi penyelenggaraan sistem manjemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan........................................................................
a. Proses Perencanaan Mutu.....................................................................
b. Proses Inti...............................................................................................
b.1 Perencanaan Anggaran....................................................................
b.2 Perencanaan Program.....................................................................
b.3 Pendaftaran Pasien..........................................................................
b.4 Pelayanan Ruang Umum.................................................................
b.5 Pelayanan KIA dan KB.....................................................................
b.6 Pelayanan P2M................................................................................
b.7 Pelayanan MTBS..............................................................................
b.8 Pelayanan Lansia.............................................................................
b.9 Pelayanan PTM................................................................................
Manual Mutu Page 4

b.10 Pelayanan Ruang Gigi....................................................................
b.11 Pelayanan Loket Obat....................................................................
b.12 Pelayanan Imunisasi......................................................................
b.13 Pelayanan Gizi...............................................................................
b.14 Pelayanan PONED.........................................................................
c. Proses Pendukung.................................................................................
c.1 Laboratorium sederhana...................................................................
c.2 pemeriksaan USG............................................................................
c.3 pemeriksaan IVA..............................................................................
c.4 kegiatan Farmasi..............................................................................
c.5 Kegiatan Posyandu...........................................................................
c.6 Kegiatan Posbindu............................................................................
c.7 Surveilans Epidemologidan P2M......................................................
c.8 Perkesmas........................................................................................
c.9 UKS...................................................................................................
c.10 UKGS..............................................................................................
c.11 UKGMD...........................................................................................
c.12 Promkes..........................................................................................
c.13 Kerjasama dan kemitraan...............................................................
c.14 kepegawaian...................................................................................
c.15 keuangan........................................................................................
c.16 pengadaan dan perlengkapan Puskesmas....................................
c.17 Kalibrasi Alat Ukur..........................................................................
c.18 pengendalian dokumen dan data...................................................
c.19 Pengendalian catatan mutu............................................................
c.20 pencatatan dan pelaporan..............................................................
c.21 Sistem Informasi Manajemen Puskesmas.....................................
d. Proses Pendukung.................................................................................
d.1 Audit Internal.....................................................................................
d.2 Tinjauan Manajemen........................................................................
d.3 Tindakan Koreksi dan Pencegahan.................................................
Manual Mutu Page 5

d.4 Analisa Data.....................................................................................
d.5 Pengukuran Tingkat Kepuasan Pelanggan......................................
d.6 Penanganan Keluhan Pelanggan.....................................................
III. PENUTUP...............................................................................................................
Manual Mutu Page 6

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tujuan bangsa Indonesia sebagaimana tercantum dalam Pembukaan UUD 1945 alinea
4 adalah untuk melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia
dan untuk memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa. Untuk
mencapai tujuan tersebut diselenggarakan program pembangunan nasional secara
berkelanjutan, terencana dan terarah.
Fasilitas Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya pelayanan Kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang
dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan/atau masyarakat.
Dalam PMK No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, definisi dari Pusat Kesehatan
Masyarakat atau disingkat dengan istilah Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan
tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya.
Pembangunan Kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas bertujuan untuk
mewujudkan mayarakat yang: a) memiliki perilaku sehat yang meliputi kasadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat; b) mampu menjangkau pelayanan Kesehatan
bermutu; c) hidup dalam lingkungan sehat; d) memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Untuk mewujudkan Pembangunan kesehatan tersebut diperlukan adanya
kerjasama dengan semua pihak, dalam hal ini Puskesmas harus mampu mendorong
seluruh pemangku kepentingan untuk berkomitmen dalam upaya mencegah dan
mengurangi resiko kesehatan yang dihadapi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan
manajemen risiko dilaksanakan secara berkesinambungan di Puskemas Limusnunggal maka
perlu disusun Pedoman Mutu Puskesmas Limusnunggal. Pedoman Mutu ini sebagai dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan di Puskesmas Limsnunggal. Pada Pedoman
Mutu ini disampaikan pula gambaran umum tentang derajat kesehatan dan lingkungan,
upaya kesehatan masyarakat/perseorangan, dan situasi sumber daya kesehatan. Pedoman
mutu Puskesmas Limusnunggal ini diharapkan dapat bermanfaat dalam mendukung sistem
manajemen kesehatan yang lebih baik dalam rangka pencapaian Visi Puskesmas
Limusnunggal yaitu “Terwujudnya masyarakat yang sehat dan mandiri”.
1. Profil UPT Puskesmas Limusnunggal

Puskesmas Limusnunggal yang mulai berdiri sejak bulan April tahun 2000 merupakan
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang dibentuk pemerintah untuk melayani masyarakat di
wilayah Kelurahan Limusnunggal, Sindangpalay dan sekitarnya.
Manual Mutu Page 1

Puskesmas Limusnunggal pada saat ini memberikan pelayanan kesehatan yang
mengutamakan kegiatan promotif dan preventif yang sebagian besar dilakukan kegiatan di luar
gedung yang terkait dengan program kesehatan seperti pembinaan dan Pelayanan Posyandu,
KIA-KB, Pelaksanaan Imunisasi, Perbaikan Gizi Balita dan masyarakat, Surveilan penyakit,
Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, dan lain-lain.
Untuk pelayanan kesehatan di dalam gedung atau pelayanan kuratif dilakukan melalui
Poli Umum, Poli Gigi, pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), dilengkapi dengan fasilitas
laboratorium sederhana. Pelayanan konseling seputar masalah kesehatan seperti konseling
penyakit; baik penyakit menular atau tidak menular, penyakit berbasis lingkungan, konseling
masalah gizi, konseling kesehatan lingkungan, pelayanan promosi kesehatan, pelayanan
kesehatan olah raga, program pengelolaan penyakit kronis (prolanis) dan pelayanan kesehatan
dalam gedung lainnya.
Berdasarkan data yang ada, tingkat sosial ekonomi masyarakat di wilayah Puskesmas
Limusnunggal tergolong masih rendah, hal tersebut dilatarbelakangi oleh tingkat pendidikan
yang masih kurang. Sebagian besar penduduk tidak memiliki mata pencaharian termasuk
didalamnya Ibu rumah tangga. Kondisi tersebut mempengaruhi tingkat pengetahuan tentang
kesehatan. Sehingga kemandirian masyarakat untuk memecahkan masalah kesehatan belum
optimal.
A. KONDISI GEOGRAFI DAN WILAYAH ADMINISTRASI
Puskesmas Limusnunggal terletak di Jalan Rawa Belut No 05 Kelurahan
Limusnunggal Kecamatan Cibeureum Kota Sukabumi dengan wilayah kerja meliputi 2
Kelurahan yaitu Limusnunggal dan Sindangpalay.
Puskesmas Limusnunggal berada pada titik :
LU = 6 0 56 ‘ 51 “ 5
BT = 106 0 56 ‘ 32.8 “
Ketinggian = ±573 m dpl
Adapun batas wilayah kerja Puskesmas Limusnunggal adalah sebagai berikut:
 Sebelah Timur berbatasan dengan Kelurahan Babakan dan Desa Sasagaran
Kabupaten Sukabumi.
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Kelurahan Baros.
 Sebelah Barat berbatasan dengan Kelurahan Nanggeleng.
 Sebelah Utara berbatasan dengan Kelurahan Babakan dan Kelurahan Cibeureum Hilir.
Sebagian besar wilayah dapat dilalui dengan kendaraan roda empat namun
kendaran umum (angkot) masih terbatas sehingga alat transportasi yang sering digunakan
adalah ojek. Akses jalan menuju ke Puskesmas Limusnunggal lebih mudah di capai oleh
warga di Kelurahan Limusnunggal, sedangkan warga di Kelurahan Sindangpalay lebih
mudah mengakses ke Pustu Sindangpalay. Dengan dibukanya jalur lingkar selatan yang
menghubungkan jalur Baros dengan Kelurahan Babakan Kecamatan Cibeureum jadi lebih
mudah aksesnya menuju Puskesmas Limusnunggal.
Tabel 2.1
Jarak Puskesmas Hubungannya dengan Situasi Geografis
Manual Mutu Page 2

RATA-RATA
KONDISI
WAKTU
JARAK KETERJANGKAUAN
LUA JML TEMPUH KE
N KELURAHA TERJAU KELURAHAN
S RT/R PKM
O N H KE
(HA) W JALA
PKM RODA RODA RODA RODA
N
2 4 2 4
KAKI
Limusnungg 22.6
1 39/12 7 Km 1/4 jam 1/2 jam Sedang Sedang Sulit
al 2
Sindangpala 16.4
2 24/7 7 Km 1/4 jam 1/2 jam Sedang Sedang Sulit
y 9
Sumber: Data Puskesmas Limusnunggal Tahun 2019
Puskesmas Limusnunggal Tahun 2019

Berdasarkan tabel 2.1 wilayah terjauh dari puskesmas adalah wilayah Rancakadu
RW 04 Kelurahan Sindangpalay dan Legok Bitung RW XII Kelurahan Limusnunggal.
Kesulitan dari daerah Rancakadu disebabkan karena besarnya biaya transportasi untuk
ojeg karena wilayah tersebut tidak dilalui oleh angkutan umum roda 4 sedangkan daerah
Legok lokasinya lebih dekat dengan Puskesmas Baros.
Manual Mutu Page 3

Gambar 2.1
Peta Wilayah Kerja Puskesmas Limusnunggal
Sumber: Bappeda Kota Sukabumi
a. Visi Puskesmas Limusnunggal
Manual Mutu Page 4

“TERWUJUDNYA MASYARAKAT YANG SEHAT DAN MANDIRI“. Visi ini memiliki
prinsip bahwa Puskesmas dalam pelayanannya mengedepankan upaya promotive
dan preventif untuk .masyarakat.
b. Misi Limusnunggal
- Memberikan pelayanan Kesehatan secara optimal
- Mewujudkan lingkungan sehat berbasis masyarakat
- Mengembangkan program Kesehatan melalui Kerjasama lintas sector
- Menyelenggarakan manajemen yang bermutu ddan berkesinambungan
c. Motto pelayanan
” Melayani dengan Amanah dan Tulus (MANTUL)”
d. Tata Nilai : JAWARA
JAWA : Bertangggung Jawab
“semua pemberi pelayanan harus bertanggung jawab dalam
memberikan pelayanan untuk masyarakat”.
RA : Ramah
“Semua Pemberi Pelayanan harus bersikap Ramah dalam
memberikan pelayanan untuk masyarakat”
2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas LImusnunggal
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran
pedoman ini.
Adapun Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Limusnunggal adalah
sebagai berikut :
a. Kepala Puskesmas dan seluruh Penanggung Jawab Admen, penanggung jawab UKM
dan penanggung jawab UKP wajib berpartisipasi dalam program mutu dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
b. Para Penanggung Jawab wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
c. Perencanaan mutu di susun oleh seluruh jajaran Puskesmas Limusnunggal dengan
pendekatan multi disiplin, dan di koordinasikan oleh Ketua Tim Mutu.
d. Perencanaan mutu berisi paling tidak
1) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah;
2) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien;
Manual Mutu Page 5

3) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan;
4) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang
meliputi indikator struktur, proses, dan outcome;
6) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
7) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan UKM;
8) Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya Kejadian Sentinel, Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Keadaan Potensial Cedera
(KPC);
9) Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium
dan program peningkatan mutu pelayanan obat;
10) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
11) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan;
12) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
e. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
1) Konsisten dengan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas;
2) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf;
3) Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan,
4) Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat;
5) Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko;
6) Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas;
7) Dibangun berbasis praktik klinis yang baik;
8) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait;
9) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan;
f. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
g. Ketua Tim Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Penanggung Jawab Puskesmas tiap tribulan,
h. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
Manual Mutu Page 6

prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah :
1) Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien;
2) Pelayanan Farmasi;
3) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4) Pendaftaran
i. Kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien diantaranya
adalah:
1) Berperan aktif dalam melaksanakan, identifikasi permasalahan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien;
2) Berperan aktif dalam melakukan analisis terhadap permasalahan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien;
3) Berperan aktif dalam menyusun rencana perbaikan terhadap mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien;
4) Berperan aktif dalam melaksanakan suatu perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien;
5) Berperan aktif dalam menindaklanjuti hasil pelaksanaan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
1. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
1) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial
Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari:
a) Pelayanan Promosi Kesehatan
b) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c) Pelayanan Kesehatan KIA-KB yang bersifat UKM
d) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f) Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja dan SDM
yang tersedia di Puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari:
a) Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
b) Pelayanan Kesehatan Jiwa
c) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat
d) Pelayanan Kesehatan Olah Raga
Manual Mutu Page 7

e) Pelayanan Kesehatan Indera
f) Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan/UKP)
Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan/Klinis merupakan suatu kegiatan atau
serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan. Terdiri dari:
1) Pelayanan Umum
a) Pelayanan Umum
b) Pelayanan MTBS
c) Pelayanan DOTS
2) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
a) Pelayanan Imunisasi
b) Pelayanan Ibu Hamil
c) Pelayanan KB
d) Pelayanan IVA-Test
4) Pelayanan Konseling Terpadu
a) Pelayanan Konseling Gizi
b) Pelayanan Konseling Kesehatan Lingkungan
c) Pelayanan Konseling HIV
d) Pelayanan Terpadu Kehamilan dan Anak
e) Pelayanan Penyakit Menular dan Tidak Menular
5) Pelayanan Farmasi
6) Pelayanan Laboratorium
b. Indikator mutu dan kinerja Puskesmas Limusnunggaal
Berdasarkan hasil pembahasan Tim mutu, maka Puskesmas Limusnunggal
menetapkan indikator mutu dan kinerja sebagai berikut:
NO PROGRAM INDIKATOR TARGET
A ADMEN
1 Manajemen Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian 100%
ketenagaan petugas (semua item dibuktikan dengan
arsip) :
1. Seluruh Petugas
2. FC SK CPNS
3. FC SK Terakhir
4. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
5. FC SK Penugasan
6. DP3
7. Kenaikan Gaji Berkala
8. Surat Keterangan Cuti
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100%
gaji berkala dan kenaikan pangkat
pegawai sesuai TMT
2 Manajemen Ketepatan waktu pelaporan aset 100%
Aset sebelum tanggal 10 tiap bulan
Manual Mutu Page 8

3 Manajemen 1. Tersedia kartu stok seluruh item 100%
obat obat yang ada
2. Tersedia buku penerimaan obat
3. Tersedia rak penyimpanan atau
pallet
4. Tersedia cukup ventilasi, sikulasi
udara dan penerangan
B UKM
1 UKM Esensial
1) Upaya Promosi Kesehatan
a Dalam gedung Cakupan Komunikasi Interpersonal dan 5%
Konseling (KIP/K)
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh 100%
petugas di dalam gedung Puskesmas
100%
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
b Luar gedung Cakupan Pengkajian dan Pembinaan 65%
PHBS di Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat
100%
melalui Penyuluhan Kelompok oleh
Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui
65%
persentase (%) Posyandu Purnama &
Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 60%
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW
Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ 50%
Keluarga melalui Kunjungan Rumah
2) Upaya Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75%
Kesehatan Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80%
Lingkungan Cakupan Pengawasan Jamban 75%
Cakupan pengawasan SPAL 80%
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat
75%
Umum (TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat
75%
Pengolahan Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Industri 75%
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25%
3) Upaya KIA-KB
a Kesehatan Ibu Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 96%

Cakupan Pertolongan Persalinan oleh
91%
Tenaga Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
80%
ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas 91%
b Kesehatan Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 91%
Anak Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap
91%
(KN Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi
81%
yang ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 92%
Cakupan Pelayanan Anak Balita 92%
c KB
Cakupan Peserta KB Aktif 75%
Manual Mutu Page 9

4) Upaya Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100%
Perbaikan GiziCakupan Balita Ditimbang (D/S) 85%
Masyarakat Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi
100%
Bayi (6-11 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi
90%
Anak Balita (12-59 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi
90%
Ibu Nifas
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet
90%
pada ibu hamil
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100%
Cakupan balita gizi buruk mendapat
100%
perawatan
Cakupan ASI Eksklusif 44%
5) Upaya pencegahan dan P2M
Pelayanan imunisasi
Imunisasi Cakupan BCG 98%
a dasar Cakupan DPTHB 1 98%
Cakupan DPTHB 3 90%
Cakupan Polio 4 90%
Cakupan Campak 90%
Imunisasi Cakupan BIAS DT 95%
lanjutan Cakupan BIAS TT 95%
Cakupan BIAS Campak 95%
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil
90%
TT2+
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child
100%
Immunization (UCI)
Kelengkapan Laporan W2 93,00
Ketepatan Laporan W2 93,00
Kelengkapan Laporan STP 93,00
Ketepatan laporan STP 93,00
Sinyal KLB direspon 90,00
KLB ditangani <24 jam 100,00
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90%
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100%
Cakupan Pengendalian KLB 100%
b Penemuan Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86%
dan Cakupan penemuan CDR(semua kasus) 53,00
Penanganan Cakupan keberhasilan pengobatan(semua 90,00
Penderita kasus)
Penyakit Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA
80%
Positif
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA
85%
Positif
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100%
Cakupan Penemuan Penderita Diare 75%
2 UKM Pengembangan
1) UKS Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang

100%
melaksanakan penjaringan Kesehatan
2) Upaya
kesehatan
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100%
olahraga
3) Upaya Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga 100%

Rawan)
Manual Mutu Page 10

Perawatan Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 100%
Kesehatan
Masyarakat Cakupan Keluarga Mandiri III 100%
4) Upaya Cakupan Pembinaan Pos UKK 100%

Kesehatan Cakupan Penanganan Penyakit Akibat
Kerja Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 100%
Hubungan Kerja (AHK)
5) Upaya Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
60%
Kesehatan Masyarakat
Gigi dan Mulut Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di 80%
TK
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan
80%
Mulut di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
80%
dan Mulut Siswa TK
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
80%
dan Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa TK yang
100%
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang
100%
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
6) Upaya Cakupan Deteksi Dini Gangguan
100%
Kesehatan Kesehatan Jiwa
Jiwa Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi
100%
Gangguan Kesehatan Jiwa
7) Upaya Kesehatan Indera
a Penglihatan Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan

80%
refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan kasus kelaianan
100%
refraksi
Cakupan skrining katarak 100%
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100%
Cakupan rujukan gangguan penglihatan
100%
pada kasus Diabetes Militus ke RS
b Pendengaran Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan
80%
Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran
100%
di SD/MI yang ditangani
8) Upaya Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia
31%
Kesehatan Lanjut
Usia Lanjut Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada
100%
Kelompok Usia lanjut
9) Upaya Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan
13%
Kesehatan Tradisional (Kestrad)
Tradisional Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/
100%
berijin
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman
100%
Obat Keluarga (TOGA)
C UKP
1. Pendaftaran & Jam buka pelayanan setiap hari 08.00 s/d

14.00 WIB (istirahat jam 12.00 s/d 13.00 80%
RM
WIB)
Waktu tunggu pendaftaran < 10 menit
terlayani dari saat dipanggil sampai RM
100%
siap diantar petugas ke unit pelayanan
Kepuasan pelanggan 80%
Manual Mutu Page 11

2. Ruang Jam buka pelayanan setiap hari 08.00 s/d
Pemeriksaan
WIB)
Umum Waktu pelayanan Pasien ≤ 5 menit (tanpa
100%
pemeriksaan laboratorium)
Pemberi pelayanan dokter 80%
3. Ruang Lansia Waktu pelayanan Pasien ≤ 5 menit (tanpa
100%
pemeriksaan laboratorium)
Anak/MTBS
WIB)
Waktu pelayanan pasien minimal < 15
100%
menit
5. Ruang Gigi Jam buka pelayanan setiap hari 08.00 s/d
WIB)
6. uang KIA-KB Pemberian pelayanan bidan minimal
100%
pendidikan D3
Waktu pelayanan ANC <15 menit (tidak
90%
termasuk pemeriksaan laboratorium,
konsultasi, dan USG)
Persentase tindakan KB MKJP 15-20
menit yang dilakukan oleh dokter atau 90%
bidan terlatih
100%
Tindakan 14.00 WIB
Pemakaian alat disposible 100%
8. Ruang Persentase tindakan persalinan normal
dilakukan oleh bidan terlatih minimal 100%
Persalinan/
pendidikan D3 Kebidanan
PONED Penanganan kasus kegawat daruratan
persalinan yang bisa ditangani di 80%
puskesmas
Kejadian kematian ibu karena persalinan 0%
9. Ruang Waktu tunggu pelayanan
Farmasi
a. Non Racikan < 3 menit 95%
b. Racikan < 6 menit 95%
Tidak adanya kesalahan pemberian obat 90%
Kepuasan Pelanggan 80%
10. Ruang Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium dibagian hematologi dan 90%
Laboratorium
kimia klinis ≤ 60 menit
Kelengkapan pengisian lembar hasil 90%
Tidak ada pengambilan specimen
90%
berulang
Manual Mutu Page 12

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang
meliputi persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat yang meliputi: upaya kesehatan masyarakat esensial, upaya
kesehatan masyarakat pengembangan dan pelayanan klinis. Dalam penyelenggaraan
UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen keselamatan pasien.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.
D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
standar akreditasi puskesmas. Adapun landasan hukum lain yang mendukung dalam
penyusunan pedoman mutu ini antara lain adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Keperawatan;
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
6. Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 16 Tahun 2011 Tentang Pelayanan
Publik;
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan;
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
Manual Mutu Page 13

tentang perubahan atas peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
14. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Jiwa;
15. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
16. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
tentang Penyelenggaraan Surveillance Kesehatan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
19. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN
Tahun 2015 – 2019;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2015
tentang Renstra Kementrian Kesehatan Tahun 2015-2019;
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
23. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 432 Tahun 2016
tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
Tentang Keselamatan Pasien;
Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah.
Manual Mutu Page 14

2. Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
presentase target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai
tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi
yang harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi
tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point
dalam kebijakan ini haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan
persyaratan dan meningkatkan keefektifan secara terus menerus dari suatu
sistem manajemen mutu dan harus konsisten dengan kebijakan organisasi
secara keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul
setelah membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan yang
telah diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
7. Pedoman/Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau Pasien yang datang ke Puskesmas dengan
maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan
yang mereka inginkan dengan baik dan menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara
sarana dan prasarana tidak terlalu jauh berbeda, karena keduanya saling
berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk membedakannya, sarana lebih
ditujukan kepada bendabenda yang bergerak, sedangkan prasarana lebih
ditujukan untuk bendabenda yang tidak bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan
dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika
ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang
diinginkan.
Manual Mutu Page 15

12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada Pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud/tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
14. Sasaran Mutu adalah target dari masing masing layanan/program yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penring yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi
pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah,
menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya,
dan melaporkannya kepada pihak manajemen.
16. Tindakan Preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang
dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan
dalam segi pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi
masalah, menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan
pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak manajemen
17. Audit adalah kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signitifikasi melalui
interaksi secara sistematis, obyektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azaz
manfaat.
18. Audit internal adalah audit yang dilakukan terhadap suatu organisasi oleh
auditor internal yang merupakan karyawan organisasi sendiri untuk
kepentingan internal organisasi
19. Auditor adalah orang yang melakukan audit
20. Auditee adalah orang yang diaudit
21. Audit klinis adalah proses penilaian terhadap kesesuaian pelaksanaan rencana
layanan klinis dengan kebijakan dan prosedur
22. Umpan Balik adalah informasi yang diperoleh dari hasil proses yang digunakan
untuk memandu bagaimana sebaiknya proses itu dilakukan
Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan pada UPT Puskesmas Limusnunggal. Sistem Manajemen Mutu UPT
Puskesmas Limusnunggal yang dijelaskan akan mencakup Kebijakan dan Sasaran
Mutu, Komitmen Manajemen, Organisasi Puskesmas serta uraian singkat proses-
proses usaha yang dijalankan organisasi. Pada bagian akhir disajikan tabel matrik
Manual Mutu Page 16

yang menunjukkan kesesuaian antar bagian Manual Mutu ini dengan dokumen yang
terkait.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas Limusnunggal menetapkan, mendokumentasian, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini di
susun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan Puskesmas baik penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (UKM) maupun upaya pelayanan klinis (UKP), yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Uraian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Limusnunnggal dalam pengendalian

dokumen dijelaskan dalam pengendalian dokumen dijelaskan dalam dokumentasi
yang disusun dengan struktur sebagai berikut :
a. Dokumen level 1 : menjelaskan Kebijakan dan uraian singkat sistem

manajemen mutu UPT Puskesmas Limusnunggal;
b. Dokumen level 2 : menjelaskan rincian metode dan cara kerja pelaksanaan

proses/sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Limusnunggal berupa
Pedoman/Manual;
c. Dokumen level 3 : sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan

kesehatan UPT Puskesmas Limusnunggal dapat berupa formulir-formulir dan
Standar operasional prosedur (SOP).
Manual Mutu Page 17

d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur, distribusi, penyimpanan
pencarian kembali, dan proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
maupun formulir-formulir, catatan-catatan hasil kagiatan serta dokumen
lainnya.
Pengendalian dokumen Puskesmas ini merupakan sistem pengendalian
dokumen yang meliputi penyetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum terbit
kemudian menelaah dan memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan
memberlakukan ulang dokumen, memastikan bahwa perubahan dan status revisi
terkini dari dokumen teridentifikasi, memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang diterapkan tersedia di tempat pengguna, memastikan bahwa
dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi, memastikan
bahwa dokumen yang berasal dari luar dokumentasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional system manajemen
mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan, mencegah penggunaan tidak
sengaja dokumen kedaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
kepada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
1. Perubahan dan Penerbitan Dokumen Mutu

Manajemen Mutu bertanggung jawab atas pengendalian Dokumen Mutu yang
meliputi Penyusunan, Penerbitan, Distribusi dan Perubahan. Persetujuan
atas penerbitan Dokumen Mutu dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
Perubahan isi Dokumen Mutu dilakukan dengan mengganti halaman atau

bagian yang terjadi perubahan dan kemudian diterbitkan Dokumen Mutu yang
baru dengan status revisi yang baru. Setiap perubahan yang dilakukan harus
dicatatkan pada Daftar Perubahan/Revisi Pedoman/Manual Mutu.
2. Distribusi Dokumen Mutu

Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memegang Master copy
(dokumen induk) dari Dokumen Mutu. Salinan Dokumen Mutu akan
didistribusikan kepada pihak-pihak yang ditentukan oleh Manajemen
Puskesmas LimusnunggaL
Setiap salinan yang dibuat dan didistribusikan akan diberikan tanda/cap

status pengendalian salinan tersebut. Manajemen Mutu bertanggungjawab
untuk mencatatkan pemegang salinan Dokumen Mutu ini, baik untuk salinan
yang terkendali maupun tidak terkendali, dalam Daftar Dokumen Internal.
3. Pengendalian dan Status Dokumen Mutu
Manual Mutu Page 18

a. Dokumen Induk (Master Dokumen) merupakan dokumen asli dan telah
disahkan oleh Kepala Puskesmas Limusnunggal dan tidak dilakukan
pemberian stempel Puskesmas.
b. Dokumen terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini diberi tanda/stempel
“TERKENDALI” dan Puskesmas Limusnunggal.
c. Dokumen tidak terkendali merupakan Dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak
dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Pengendalian Rekam Implementasi

Pengendalian rekam implementasi di Puskesmas Limusnunggal meliputi
dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil
yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yang direncanakan.
Manual Mutu Page 19

BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggraan upaya Puskesmas dan pelayanan
Klinis, Pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program

kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
Manual Mutu Page 20

b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
1. Ketepatan identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High-Alert).
4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien operasi.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tidak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
E. Tanggung jawab dan Wewenang Personal Organisasi
Tanggung jawab dan wewenang dari personal yang melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu dijelaskan dalam Uraian Tugas masing-masing fungsi yang
ada dan didukung dalam dokumentasi yang ada.
Hubungan antar personal dan fungsi yang ada pada Puskesmas
LIMUSNUNGGAL ditunjukkan dalam suatu Diagram Struktur Organisasi yang
terdapat pada Lampiran Manual Mutu ini.
F. Wakil Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas dan dibantu
oleh Pokja yang dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Limusnunggal dengan bagan struktur organisasi manajemen mutu ditunjukkan
pada lampiran dokumen ini, adapun tugas dan fungsi Wakil Manajemen Mutu di
Puskesmas Limusnunggal ini sebagai berikut :
1. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Limusnunggal

dijalankan dan dipelihara sesuai dengan kebijakan dan tujuannya serta
sesuai dengan persyaratan Standar.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan
tersebut kepada Pimpinan Manajemen Puskesmas Limusnunggal untuk
dilakukan peninjauan dan penyempurnaan.
3. Memasyarakatkan kepedulian dan kesadaran atas persyaratan
kebutuhan dan harapan pelanggan kepada seluruh karyawan.
Manual Mutu Page 21

4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam
hubungannya dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar.
Wewenang wakil manajemen mutu, sebagai berikut ;
1. Mengkoordinir semua kegiatan organisasi untuk menjamin sistem
manajemen mutu ditetapkan dan dipelihara
2. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu
ditetapkan dan dipelihara
3. Memastikan persyaratan yang diajukan pelanggan tersosialisasikan
kepada seluruh petugas puskesmas
4. Menganalisis kinerja mutu unit kerja
5. Merekomendasikan promosi pelatihan staf/unit kerja
6. Pembimbingan berkelanjutan kepada unit kerja untuk persiapan
sertifikasi
7. Menetapkan jadwal audit internal dan eksternal audit secara periodik
dan berkelanjutan.
8. Menetapkan jadwal pertemuan tinjauan manajemen untuk
memberikan rekomendasi terhadap temuan untuk meningkatkan mutu
pelayanan puskesmas.
9. Merekomendasikan tenaga kesehatan yang dibutuhkan
10. Mewajibkan Koordinator Tata Usaha Puskesmas untuk memiliki
dokumen kerja sesuai tugas pokok dan fungsinya.
11. Mengkoordinir proses analisis kebutuhan pelanggan dan
mendeskripsikannya dalam program kerja yang harus dilaksanakan
oleh tim kerja/unit kerja terkait.
12. Membuat dokumen manual mutu bersama-sama dengan Koordinator
Tata Usaha Puskesmas dan Koordinator Unit Kerja lainnya.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Limusnunggal telah
ditetapkan menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang dijelaskan
dalam dokumentasi yang ada dengan tujuan untuk menjembatani komunikasi
antar fungsi dan meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem manajemen mutu.
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop
(minilokakarya/Lokakarya bulanan)), pertemuan mingguan, diskusi, email, sms,
memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Manual Mutu Page 22

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan
secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional
kegiatan organisasi. Pertemuan tinjauan manajemen di Puskesmas
Limusnunggal ditetapkan untuk dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :
1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan
tingkat kepentingan
2. Direncanakan dengan baik tentang kejelasan tujuan, agenda dan
penjadwalan
3. Didokumentasikan dengan baik
4. Mengevaluasi keefektifan penerapan sistem manajemen mutu dan
dampaknya pada mutu dan kinerja
5. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
tindakan preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan
6. Tindak lanjut dipantau pelaksanaannya
7. Pihak manajemen dan pelaksana terkait diundang dalam pertemuan
8. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil Audit internal/eksternal
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan.
Manual Mutu Page 23

C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan, termasuk antara lain; sumber daya tenaga, sarana alat
kesehatan dan sarana pendukung pelayanan, pengembangan mapun perbaikan
prasarana dan tata letak tempat pelayanan yang berkaitan dengan aksesibiltas,
kenyamanan, harapan dan keselamatan pelanggan
Manual Mutu Page 24

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan Administrasi manajemen,
pelayanan UKM maupun pelayanan klinis, prosedur penyediaan sumber daya
diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu ini (terlampir);
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Dalam mempertahankan manajemen mutu dan meningkatkan kualitas pelayanan,
sumber daya manusia yang kompeten sangatlah diperlukan. Oleh karena itu peningkatan
kompetensi sumber daya manusia selalu dilakukan dengan cara mengikutsertakan dalam
setiap program peningkatan kompetensi yang diselenggarakan Pemerintah Kota Sukabumi
atau Dinas Kesehatan maupun swasta.
DOKUMEN TERKAIT
1. Data Pegawai
2. Standar Kompetensi Pelaksana Pelayanan
3. Prosedur usulan kebutuhan pegawai.
4. Prosedur Mutu pendidikan dan pelatihan eksternal.
5. Prosedur Mutu pelatihan internal.
6. Prosedur Mutu Paska Pelatihan
7. Uraian Tugas Pegawai.
8. Daftar Urutan Kepangkatan (DUK)
C. Infrastruktur
Pengelolaan Insfrastruktur di Puskesmas Limusnunggal dijelaskan dalam uraian
sistem manajemen mutu, baik penataan aksesibilitas tempat pelayanan dan
bangunan serta ditopang dengan fasilitas yang cukup memadai.
D. Lingkungan Kerja Puskesmas

Lingkungan Kerja di Puskesmas Limusnunggal berperan terhadap
terciptanya pekerjaan yang bermutu dengan memadainya fasilitas kesehatan
maupun sarana komputer pendukung pekerjaan, dan situasi cukup aman dengan
Manual Mutu Page 25

ditugaskannya petugas jaga malam. Keadaan tanah dengan tersedianya air sangat
subur yang dimanfaatkan untuk percontohan taman herbal/tanaman obat keluarga ,
taman memberikan kenyamanan tertentu pada pegawai maupun pengunjung .yang
dikelola dengan baik oleh petugas kebersihan lingkungan kerja Puskesmas.
Kebersihan tiap ruangan menjadi tanggung jawab dari tiap ruangan sedang luar
ruangan dan halaman Puskesmas dikerjakan oleh petugas kebersihan pegawai
Puskesmas LIMUSNUNGGAL dan sistem pembuangan sampah maupun limbah
medis dan bahan berbahaya (Lab) dilakukan kerja sama (MOU) dengan pihak
ketiga yang secara berkala dilakukan pengangkutan ke tempat pembuangan akhir.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat :

Penyelenggaraan UKM diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu yang
meliputi sebagai berikut:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
Perencanaan pada tingkat puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang
sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan
dilaksanakan pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan
masyarakat adalah menyusun RUK dengan tahapan sebagai berikut:
a. Tahap persiapan
Mempersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat
puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan
dalam proses perencanaan.
b. Tahap analisis situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami
keadaan dan permasalahan operasional puskesmas yang perlu
ditanggulangi berupa identifikasi masalah, penetapan prioritas masalah
dengan melihat data situasi umum dan data khusus serta data
pencapaian target program, kemudian dilakukan analisis. Kemudian dari
Manual Mutu Page 26

anaisis dicarikan rencana tindak lanjut , tindak lanjutnya dan terakhir di
evaluasi dari maslah tersebut.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan

Rencana usulan kegiatan (RUK) di Puskesmas di buat berdasarkan :
1. Laporan Penilaian kinerja Puskesmas . Setiap indikator yang
terdapat di PKP kemudian di identifikasi masalahnya , kemudian
di cari urutan prioritas masalahnya dengan menggunakan metode
fish bone , setalah mendapatkan prioritas masalah kemudian
dibuat perumusan masalah.Setelah dibuat perumusan masalah
kemudian dicari alternatif pemecahan masalah dan di dapat
masalah yang terpilih dan akhirnya di buat ke dalam usulan
rencana kegiatan/RUK.
2. Renstra Puskesmas yang dijabarkan ke dalam rencana tahunan
Puskesmas
3. Analisis Kebutuhan dan harapan Masyarakat ,seperti
1. Pengadaan Survey baik itu survey mawas diri,
musyawarah masyarakat desa, survey kepuasan (Akses,
Pelayanan Kesehatan dan Petugas), Indeks kepuasan
masyarakat
2. Umpan balik baik itu melalui kotak saran, melalui media
komunikai SMS center ,WA .
3. Lokakarya mini Tribulanan, Musrenbang desa , kecamatan
dan Musrenbang Kabupaten,
4. Menu kegiatan BOK dan JKN.
RUK ini kemudian diajukan ke dinas kesehatan kabupaten yang udah
dirumuskan ke dalam format RUK yang mengandung jenis kegiatan
lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut Plan of Action (POA).
Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam mini
lokakarya pada tahun yang sedang berjalan. RPK disusun setelah
diterimanya alokasi dana yang diberikan oleh pemerintah daerah.
Puskesmas menelaah ulang tentang usulan kegiatannya dalam rangka
memantapkan, pengecekan, pelaksanaan kegiatan dalam tahun sedang
berjalan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran UKM
Manual Mutu Page 27

a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan oleh
sasaran. Ini merupakan tanggung jawab wakil manajemen mutu. Tim mutu
mengidentifikasi persyaratan sasaran dari hasil survey mawas diri
manajamen mutu, tim mutu puskesmas menerima hasil SMD untuk
menentukan persyaratan sesuai dengan prioritas dan kemampuan
puskesmas. Kemudian ditindaklanjuti dan diserahkan kepada kepala
puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan rencana
tindakan lanjut tersebut kemudian direspon ke unit pelayanan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran, langkah awal TU membuat surat
undangan untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, adalah proses
pertemuan dengan masyarakat saat dilakukan monitoring dan evaluasi
tentang penyelenggaraan program kegiatan puskesmas, masyarakat
memberikan umpan balik saat pertemuan tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan UKM
Merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat, dalam keadaan terkendali dan mencakup :
1) Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
2) Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3) Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
4) Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk memantau
hasil upaya kesehatan masyarakat.
5) Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya
kesehatan masyarakat
b. Validasi proses penyelenggaraan UKM
1) Puskesmas menetapkan beberapa indikator yang diverifikasi baik melalui
pengukuran atau pemantauan
2) Untuk indikator tersebut, maka puskesmas akan melakukan validasi
dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses
c) Menetapkan spesifik
Manual Mutu Page 28

d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Seluruh layanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu telusuri
2) Umumnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, bintek P2P, kohort
ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, , daftar hadir
kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan Kewajiban sasaran
1) Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan, dan kesehatan dalam
memperoleh layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai pelayanan
c) Hak didengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan yang
didapatkan
d) Hak untuk mendapatkan pembinaan dalam penyelenggaraan UKM
e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur, serta tidak
diskriminatif
2) Kewajiban sasaran
a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur pemanfaatan
pelayanan UKM demi keamanan dan keselamatan
b) Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan UKM
(Undang-undang konsumen No.8 tahun 1999)
c) Berdasarkan UU No. 29 tahun 2004 pasal 53 tentang kewajiban
sasaran adalah :
i. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
kesehatannya
ii. Mematuhi nasihat dan petunjuk
iii. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan
iv. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisis .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisis dipakai untuk :
Manual Mutu Page 29

- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan
yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
Manual Mutu Page 30

i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak
lanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif
Dokumen Terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan program
harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Program
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran program puskesmas untuk
memastikan semua persyaratan program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
rencana monitoring pelayanan/program.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring program.
Manual Mutu Page 31

b) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
program Puskesmas yang tidak sesuai, dinamakan Persetujuan Hasil
Pelayanan.
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa
cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan dan diproses ulang
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
i) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
Dokumen Terkait :Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak
Sesuai
d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
d) Prosedur analisis data dibuat oleh WMM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan serta tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
Manual Mutu Page 32

- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1) Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab-penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4) Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5) Meninjau efektivitas tindakan koreksi
d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g. Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Program
Manual Mutu Page 33

Prosedur tindakan korektif dan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan pelayanan Klinis
Puskesmas Limusnunggal menetapkan dan merencanakan agar realisasi
pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen
mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-
metode operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
a) Sasaran mutu untuk pelayanan,
b) Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c) Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d) Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-
proses dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
1. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem
Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan
untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan
menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan
melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan
2. Tinjauan terhadap persyaratanpelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan
pelayanan, meliputi :
a. Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
b. Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
3. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan pelanggan mengenai ;
Manual Mutu Page 34

a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
Dokumen Terkait :
1. Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Pengendalian Pelayanan Penunjang
3. Inform concent
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
1. Proses pembelian
Puskesmas LIMUSNUNGGAL menjamin bahwa setiap barang yang dibeli
sesuai dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di
Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
1) Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan.
2) Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan
yang diperlukan Koordinator Unit Pelayanan Terkait
3) Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing.
Puskesmas LIMUSNUNGGAL dapat memenuhi kebutuhan barang
yang diperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
1. Alat Medis
2. Alat Non Medis
3. Obat-obatan
4. Bahan habis Pakai
5. Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan
kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan
produk harus dibahas secara jelas.
e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat
sebelum dilaksanakan.
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain,
maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
Manual Mutu Page 35

g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.
2. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas LIMUSNUNGGAL menetapkan dan melaksanakan aktifitas
verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli
sesuai dengan persyaratannya
3. Kontrak dengan pihak ketiga
Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang atau
lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan terjadinya
perbedaan. Hal ini merupakan sebuah kewajaran dalam proses kemajuan
sebuah kegiatan selama biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi
dengan negatif dan tidak dicari solusi atas perbedaan tersebut, bisa
menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan bisnis. Disinilah pentingnya
dibuat perjanjian kerjasama antara pihak-pihak yang terlibat dalam
pelaksanaan bisnis. Perjanjian kerjasama dalam sebuah bisnis bisa
dilakukan secara formal maupun informal.Hal ini disesuaikan dengan jenis.
4. Tujuan perjanjian Kerjasama

Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau untuk
menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada beberapa hal lain
yang menjadi tujuan dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai
macam aktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak atau
lebih pada sebuah transaksi.
Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut diantaranya
adalah:
a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua
pihak yang terlibat dalam proses kerjasama, harus mengacu pada
ketentuan yang sudah diatur dalam surat perjanjian kerjasama.
b. Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan ketenangan semua
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat
perjanjian kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi yang
sudah disepakati dalam proses kerjasama.
Puskesmas LIMUSNUNGGAL melakukan kontrak dengan pihak ketiga
yaitu dengan PT JASA MEDIVEST.,tetapi setelah PT jasa Medivest
bermasalah maka Puskesmas LIMUSNUNGGAL mengadakan perjanjian
Manual Mutu Page 36

dengan pihak ketiga yaitu PT WASTEK dengan difasilitasi oleh Dinas
Kesehatan Kota sukabumi.
d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :
1. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Limusnunggal menentukan pengendalian pelayanan dan
proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d) Menetapkan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2. Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi :
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-
proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
3. Identifikasi dan ketelusuran

a. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
b. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
4. Hak dan kewajiban pasien

a. Hak
1) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas
2) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien
3) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan
tanpa diskriminasi
4) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar operasional profesi
5) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
Manual Mutu Page 37

6) Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
7) Pasien memilih konsultasi mengenai penyakit dideritanya kepada
dokter
8) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
9) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
10) Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medi, tujuan tindakan medis, alternate tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis
12) Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menganggu pengguna/pasien
lainnya.
13) Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas
14) Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
puskesmas terhadap dirinya
15) Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
16) Pasien mengunggat dan atau menuntut puskesmas apabila
puskesmas itu di duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata dan pidana
17) Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
b. Kewajiban
1) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatan
2) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan
petugas Puskesmas
3) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4) Pasien memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)
Manual Mutu Page 38

a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas
atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan
ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri),
maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan
dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai
maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur
pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

a. Manajemen risiko
a) Definisi
adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada
manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas
melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi
dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat
terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan
yang diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
Manual Mutu Page 39

 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan
prosedur baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait bangunan/properti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana kebakaran,
banjir dll
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas
dari kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
b. Keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan
tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa
mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang
optimum.(The Canadian Patient Safety Dictionary, Oktober 2003).
Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari cedera/cedera
potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di
Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas
terhadap pasien dan masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak
diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program-program
Manual Mutu Page 40

pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak
diharapkan).
Sistem Patient Safety

 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak
bertindak (ommission) ketimbang daripada “underlying disease” atau
kondisi pasien (KPP-RS).KTD yang tidak dapat dicegah
(unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat komplikasi yang
tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission), yang dpt mencederai pasien tetapi cedera serius
tidak terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau
karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk
timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***)Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini
dan diberikan antidotum-nya
Manual Mutu Page 41

Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga:
Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:
Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:
Puskesmas harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh
langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamin berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan
program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta
meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan
mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki
proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelas. Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien:
Manual Mutu Page 42

Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan
informasi.
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

1. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur prestasi kegiatan
perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan dalam bentuk
kuantitas untuk mengukur pelaksanaan SOP asuhan keperawatan /
kebidanan.Variabel untuk mengukur suatu perubahan baik langsung
maupun tidak langsung (WHO,1981)
Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana kontinum
antara input –output :
a) Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas untuk melakukan
kegiatan antara lain :personel, alat/fasilitas, informasi, dana,
peraturan/kebijakan
b) Indikator proses : memonitor tugas atau tindakan/kegiatan yang
dilaksanakan.
c) Indikator out put : mengukur hasil kegiatan mencakup pengetahuan,
sikap, keterampilan/perubahan perilaku yang dihasilkan dari tindakan
(jangka Pendek)
d) Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau dampak suatu
program dalam jangka panjang contoh perubahan status masyarakat
Dokumen Terkait : Prosedur Indikator Kinerja Klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien :
a) Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan barang.
b) Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan meliputi :
ruangan, bebas kebisingan, tersedianya sarana sanitasi di wilayah
pelayanan, dan menunggu proses pelayanan.
c) Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan dalam hal
institusi unit pelayanan , dalam keadaan bencana ataupun tidak.
d) Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastian dan ketepatan
pelayanan baik berupa jasa pelayanan dan obat.
e) Ketelitian, pelanggan mendapatkan pelayanan yang sangat baik dan
sangat teliti dari unit pelayanan
Manual Mutu Page 43

f) Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib dan
teratur
3. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien
a) Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran. Sistem pelaporan insiden dilakukan secara internal di
Puskesmas . mengacu kepada Pasal 17 permenkes no 1691 tahun
2011 ayat (1) menyatakan “Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit /
yang telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (PERSI) masih tetap melaksanakan tugas sepanjang Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum terbentuk”
b) Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan secara
tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa
pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
Puskesamas. Laporan insiden keselamatan pasien eksternal KKP-
Puskesmas. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-Puskesmas
setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang
terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
c) Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien
dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden
harus dilaporkan secara internal kepada Tim Keselamatan Pasien
(TKP) Puskesmas secara berjenjang dalam waktu paling lambat 2×24
jam sesuai format laporan.
d) TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan rekomendasi
serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada kepala Puskesmas. Tim TKP Puskesmas harus
melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Tim Pengendali Mutu sesuai
format laporan
4. Analisis dan tindak lanjut

a. Analisa
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
Manual Mutu Page 44

3) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit pelyanan,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
4) Prosedur analisa data dibuat oleh Wakil Manajemen dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
b. Tindak lanjut
1) Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
2) Membuat alur pelayanan pasien
3) Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan
tersedianya tempat sanitasi pelanggan
4) Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana
5) Menginformasikan kepada pasien mengenai proses pelayanan
6) Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses pelayanan dan
menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkan
7) Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis masing-
masing
8) Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan dan
ketepatan obat sesuai dengan SOP
9) Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit pelayanan.
c. Penerapan manajemen risiko

a) Resiko terkait pelayanan
1) Membuat alur pelayanan,
2) Memberikan nomer antrian pelanggan
3) Membuat identifikasi pasien dalam medical record pasien
4) Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan identitas
pelanggan
Manual Mutu Page 45

5) Memberikan hasil tertulis dari pemeriksaan laboratorium
6) Menuliskan aturan minum obat
7) Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi ) di setiap unit
pelayanan
b) Resiko terkait staff medis
1) Mengetahui alur pelayanan
2) Membuat aturan kepegawaian
3) Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan
4) Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat serta
tempat pembuangan limbah medis
5) Menjalankan SOP yang telah dibuat
c) Resiko terhadap karyawan
1) Mengetahui alur pelayanan
2) Membuat aturan kepegawaian
3) Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan kebersihan lingkungan
4) Memahami dan menjalankan tusinya masing-masing
d) Resiko terhadap Properti/bangunan
1) Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2) Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak baik zat
korusif maupun bukan
3) Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4) Adanya perlindungan keamanan
e) Resiko terhadap hukum dan peraturan

1) Menginformasikan kepada karyawan mengenai peraturan yang
terkait
2) Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai peraturan
yang berlaku
3) Menjalankan SOP
d. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

a) Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP
Manual Mutu Page 46

- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
sesuai dengan tujuan.
sesuai dengan tujuan
b) Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasaan pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat
jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara
berkala.
 Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen
mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
 Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
 Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit
yang akan diaudit.
 terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas
dan independensi.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
 Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
Manual Mutu Page 47

 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
 Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
 Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
 Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Wakil
Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal
3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja
 Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan harus dipastikan keabsahannya.
 Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Pelayanan
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayananterpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
 Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring pelayanan yang dibuat oleh
Wakil Manajemen
 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Manual Mutu Page 48

 Hasil seluruhpelayanan yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan.
 Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur.
 Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan
terhadap pelayanan Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas
dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan.
 Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus
dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang
mewakili.
 Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka
harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu
atau beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
 Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
 Bilamana pelayananPuskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil
langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat /potensi
akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan
Tidak Sesuai
d) Analisa data
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Pelayanan,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
Manual Mutu Page 49

proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
e) Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan
koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f) Tindakan korektif
1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
5. Menentukan penyebab-penyebab masalah
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g) Tindakan preventif
Manual Mutu Page 50

1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Manual Mutu Page 51

BAB VII
PENUTUP
A. Kesimpulan
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten
tentang sistem manajemen mutu.Sehingga Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan
sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada UPT Puskesmas Limusnunggal yang
mencakup Kebijakan, Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen Puskesmas. Oleh
karena itu dalam penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
LimusnunggaL kegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu peningkatan akses,
peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan.Sehingga untuk meningkatan mutu
pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar pencapaian
mutu yaitu dengan akreditasi Puskesmas (FKTP).Akreditasi ini merupakan pengakuan
terhadap Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat
pertama oleh lembaga independen yang ditetapkan oleh menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu proses yaitu

proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang meliputi kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan dari mulai
perencanaan yang berdasar terhadap kebutuhan masyarakat / pelanggan secara
berkesinambungan. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara
Upaya Pelayanan Klinis harus melalui suatu Perencanaan anggaran maupun
Perencanaan Program kegiatan.
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs

1) Pemantauan dan pengukuran
 Kepuasan Pelanggan
 Audit Internal
 Pemantauan dan Pengukuran Proses
 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis Data
4) Peningkatan Berkelanjutan
Manual Mutu Page 52

5) Tindakan Korektif
6) Tindakan Preventif
7) Pembinaan Pelaksanaan Kegiatan Kesehatan Masyarakat (UKM)
8) Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Upaya Kesehatan Klinis/ Perseorangan

a. Upaya Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
 Penilaian indikator kinerja klinis
 Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
 Pelaporan insiden keselamatan pasien
 Analisis dan tindak lanjut
 Penerapan manajemen risiko
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Limusnunggal
dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan merupakan suatu
rangkaian proses-proses yang saling terkait berinteraksi satu dengan lainnya
yang terbagi dalam 4 kelompok proses, yaitu : Proses Perencanaan Mutu,
Proses Inti, Proses Pendukung dan Proses Peningkatan Mutu.
a. Proses Perencanaan Mutu
Proses Perencanaan Mutu merupakan proses dimana ditetapkannya
Kebijakan dan Sasaran Mutu Puskesmas dengan memperhatikan
persyaratan pelanggan dan peraturan serta undang-undang yang berlaku.
Kebijakan dan Sasaran Mutu yang ditetapkan berikut persyaratan pelanggan
dan peraturan & undang-undang yang berlaku akan digunakan sebagai
acuan untuk menjalankan proses-proses berikutnya yang telah ditetapkan.
b. Proses Inti
Proses Inti adalah kegiatan atau aktivitas utama dari
fungsi-fungsi/bagianbagian yang ada dalam Puskesmas dalam tujuannya
untuk memenuhi persyaratan yang diminta oleh pelanggan ataupun
persyaratan lainnya yang berlaku. Proses inti pada UPT Puskesmas
Limusnunggal terdiri dari aktivitas-aktivitas Manajemen Administrasi,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan
Pelayanan Klinis atau Perseorangan, yaitu : Perencanaan Anggaran,
Perencanaan Program, Pendaftaran Pasien, Ruang Umum, Ruang tindakan.
Manual Mutu Page 53

ruang Gigi, ruang Kesehatan Ibu, Anak dan KB (KIA/KB) , Pelayanan
Manajemen Terpadu Balita Sehat (MTBS)/Ruang Anak, Pelayanan
RuangPenyakit Menular (P2M : TB Paru), Pelayanan Imunisasi, Pelayanan
loket obat, Pelayanan Konsultasi Gizi, Pelayanan Konsultasi Penyakit
Berbasis Lingkungan (Klinik Sanitasi), PONED.
1 Perencanaan Anggaran
UPT Puskesmas LIMUSNUNGGAL merencanakan kebutuhan anggaran
untuk operasional ataupun bagian unit pelayanan dalam bentuk RKA dan
DPA Puskesmas.
2 Perencanaan Program
Setelah evaluasi atas program tahun lalu dan masukan dari unit terkait,
Urutkan Program Prioritas dan kemudian menyerahkannya kepada Dinas
Kesehatan Kota sukabumi dalam bentuk RPK Puskesmas.
3. Pendaftaran Pasien
Pelayanan di Puskesmas diawali dengan pasien mengambil nomor

antrian sesuai dengan jenis pelayanan yang diinginkan. Setelah
mendapat nomor kemudian pasien menunggu panggilan sesuai dengan
nomor antrian. petugas pendaftaran pemanggilan pasien sesuai dengan
nomor antrian. Petugas menanyakan apakah pernah berobat ke
Puskesmas atau belum kemudian petugas mengidentifikasi pasien baru
dan menanyakan kartu BPJS, KIS bagi yang memiliki kemudian mengisi
identitas di kartu berobat dan status rekam medis (RM), untuk pasien
lama maka petugas pendaftaran menanyakan tentang kartu berobat dan
kartu BPJS, KIS bagi yang memiliki, sedang bagi pasien yang tidak
membawa kartu maka petugas pendaftaran memberikan nomor RM
yang sudah ditemukan kepada petugas RM. pendataan oleh petugas
dan membayar retribusi di loket bagi pasien umum dan biaya gratis bagi
yang menunjukkan kartu kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN)/BPJS Kesehatan atau SKTM setelah itu pasien diarahkan ke unit
pelayanan yang diinginkan, jika diperlukan diantar oleh petugas
pendaftaran dengan membawa dokumen medical record bagi
pengunjung baru maupun lama.
4. Pelayanan Poli Umum
Manual Mutu Page 54

Pasien dengan keluhan penyakit yang umum akan diarahkan untuk
diperiksa di Ruang Umum. Pasien akan didata oleh petugas ruang
Umum setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik oleh dokter
umum. Apabila diperlukan pasien dapat dikonsul ke ruang pelayanan lain
(ruang Gigi, KIA, P2M, Klinik Konsultasi) atau dirujuk ke Rumah Sakit.
Pasien yang telah berobat dapat diberikan resep dapat diberikan resep
untuk ke Loket Obat guna mengambil obat
5. Pelayanan KIA/ KB
Pelayanan KIA-KB dilakukan untuk pemeriksaan kesehatan Ibu dan
Anak. Petugas KIA mencatat data pasien ibu hamil, ibu nifas,Pasien KB,
dan bayi. Bidan memeriksa Ibu Hamil dan Ibu Nifas dan merujuk ke
dokter untuk konsultasi bila itu perlu. Pasien KB diperiksa kemudian
diberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien yaitu alat kontrasepsi atau
terapi untuk keluhan dari penggunaan alat kontrasepsi. Pasien Bayi
diperiksa kemudian diberikan pelayanan sesuai kebutuhan, yaitu
imunisasi atau terapi jika ada keluhan sakit. Pasien Ibu Hamil dirujuk
atau dikonsulkan ke ruang Gigi untuk diberikan pemeriksaan kesehatan
gigi.
6. Pelayanan P2M
Pasien yang sudah terdiagnosa atau suspeck penyakit menular, TB Paru
berdasarkan hasil pemeriksaan BTA+. Khusus pasien TB Paru sebelum
memberikan obat petugas melakukan kunjungan rumah dengan tujuan
mengurangi angka kejadian Drop Out. Petugas memberikan obat TB
Paru setelah memberikan konseling dan pasien menandatangani inform
consent. Bila pasien tidak datang berobat pada waktu yang telah
ditentukan, petugas akan berkunjung ke rumah pasien untuk mencari
penyebab tidak datangnya pasien tersebut. Pasien yang sudah
terdiagnosa menderita kusta juga menjalani prosedur yang sama dengan
pasien TB.
.7. Pelayanan MTBS/Ruang Anak
Proses ini dilakukan untuk melayani bayi muda 0-2 bulan dan bayi usia 2
bulan keatas sampai dengan usia 5 tahun. Perawat melakukan menilai
(assesment) penyakit/kelainan secara dini dan merujuk ke dokter apabila
ditemukan kelainan yang lebih serius
.8. Pelayanan Lansia
Pelayanan Lansia ini dilakukan untuk melayani pasien berusia 60 tahun
ke atas untuk memperlancar proses pelayanan pada pasien lansia.
Manual Mutu Page 55

Pelayanan ini ditunjukan untuk meningkatkan kesehatan dan
kesejahteraan pada usia lanjut dan dilakukan di dalam gedung melalui
ruang Lansia serta di luar gedung melalui Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu).
9. Pelayanan Ruang Gigi
Pasien yang mempunyai keluhan gigi akan dilayani di ruang Gigi.
Selain dari luar yang berkunjung khusus, Ruang Gigi juga dapat
melayani pasien yang dikonsul dari ruang Umum dan KIA. Pasien dari
ruang Gigi dapat diberikan resep yang selanjutnya obat diambil di Loket
Obat.
11. Pelayanan Loket Obat
Dalam ruang loket obat setelah petugas menerima resep dari pasien ,
petugas menyiapkan obat dan menyerahkan kepada pasien disertai
pemberian Informasi mengenai aturan pemakaian obat.
12. Pelayanan Imunisasi
Imunisasi diberikan untuk bayi dan anak berumur 0-2 tahun di Poli KIA-
KB dalam gedung Puskesmas. Pelayanan luar gedung dilakukan di
Posyandu, Puskesmas Pembantu dan di tempat Puskesmas Keliling.
13. Konsultasi Gizi
Pasien yang diperiksa di Poli Umum, KIA-KB, MTBS/Poli Anak, Poli
Gigi, P2M, Lansia-PTM dan perlu mendapatkan Konsultasi Gizi maka
pasien tersebut dirujuk ke bagian Klinik Gizi. Dibagian Klinik Gizi,
Petugas Gizi memberikan Konsultasi Gizi dengan menggunakan Leaflet
Dirt dan Food Model jiks diperlukan. Untuk pasien anak/balita yang
dirujuk ke Klinik Gizi, Penyuluhan diberikan kepada pendamping
Pasien.
14. Konsultasi
Penyakit Berbasis Lingkungan Pasien yang diperiksa di Poli Umum,
KIA-KB, MTBS/Poli Anak, P2M, Lansia-PTM dan perlu mendapatkan
Konsultasi Penyakit Berbasis Lingkungan maka pasien tersebut dirujuk
ke bagian Klinik Sanitasi. Dibagian Klinik ini. Sanitarian memberikan
Konsultasitentang Penyakit Berbasis Lingkungan. Untuk pasien
anak/balita yang dirujuk ke Klinik Sanitarian, Penyuluhan diberikan
kepada pendamping pasien. Jika diperlukan, Sanitarian dapat meninjau
tempat tinggal pasien untuk melihat masalah yang dialami oleh pasien
berhubungan dengan sanitasi lingkungan.
15. PONED
Manual Mutu Page 56

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar ini dilakukan 24 jam
sehari untuk melayani ibu hamil dalam persalinan dan kedaruratan
untuk memperlancar proses pelayanan pada Ibu Hamil dengan Resiko
Tinggi atau Komplikasi. Apabila diperlukan pasien dapat
dikonsultasikan ke dokter spesialis kandungan atau dirujuk ke rumah
sakit. Pelayanan dilakukan oleh bidan terlatih PONED dan dokter umum
di dalam gedung PONED dari pasien luar dan atau rujukan bidan desa
wilayah kerja.
c. Proses Pendukung
Proses pendukung adalah proses atau kegiatan Pukesmas Limusnunggal
yang dilakukan untuk mendukung pelaksanaan Proses Inti, meliputi
Pelayanan Laboratorium, Pemeriksaan USG, Pemeriksaan IVA , Promosi
Kesehatan, Kegiatan Farmasi, Posyandu, Posbindu, Surveilans Epidemiologi
& P2P, Puskesmas, Kepegawaian, Keuangan, Pengadaan Perlengkapan
Puskesmas, Kalibrasi alat ukur, Kerjasama dan Kemitraan, Survey Kepuasan
Pelanggan, Pengendalian Dokumen dan Data, Pengendalian Catatan Mutu
Akreditasi, Pencatatan dan Pelaporan.
1. Laboratorium Sederhana
Petugas Laboratorium menerima Formulir Permintaan Pemeriksaan
Laboratorium dari pasien. Petugas Laboratorium mengambil sampel
bahan pemeriksaan dari pasien kemudian pasien menunggu sampai
pemeriksaan selesai. Setelah selesai pasien membawa hasil tersebut
kepada dokter yang meminta pemeriksaan tersebut.
2. Pemeriksaan USG
Pasien Ibu Hamil yang diperiksa di KIA dapat dilakukan pemeriksaan
USG jika diperlukan. Pasien dari luar yang dirujuk oleh Bidan untuk
dilakukan pemeriksaan USG dapat mendaftar di Loket Pendaftaran
untuk mendapatkan pelayanan USG.
3. Pemeriksaan IVA
Pasien wanita yang diperiksa di KIA, P2m atau Poli Umum dapat
dilakukan pemeriksaan IVA jika diperlukan. Pasien dari luar yang
dirujuk oleh Bidan atau Perawat untuk dilakukan pemeriksaan IVA
dapat mendaftar di Loket Pendaftaran untuk mendapatkan pelayanan
IVA.
4. Kegiatan Farmasi
Obat-obatan dan Alat Kesehatan yang diminta ke Gudang Farmasi oleh
petugas loket obat berdasarkan LPLPO (Laporan Pemakaian dan
Manual Mutu Page 57

Lembar Permintaan Obat) akan dicatat dan kemudian disimpan di
Gudang Farmasi. Penyimpanan barang-barang tersebut dilakukan
sesuai dengan tempat yang telah disediakan serta diberi identitas yang
jelas.
5. Posyandu
Kegiatan Posyandu dilakukan di 33 pos dengan jadwal yang sudah
ditentukan. Petugas Posyandu adalah Tim yang terdiri dari bidan PKD
dan Bidan Desa Setempat, apabila diperlukan disertai petugas
imunisasi dan atau petugas gizi. Pelayanan Posyandu diberikan
Kepada Bayi dan Balita usia 0-59 bulan.
6. Posbindu
Kegiatan Posbindu dilakukan disetiap desa yang sudah membentuk
Posbindu dengan Jadwal yang sudah ditentukan. Pelayanan Posbindu
diberikan kepada masyarakat yang beerumur lebih dari 60 tahun.
7. Surveilans Epidemiologi & P2M
Kegiatan Surveilans Epidemiologi dilakukan ketika terjadi kasus-kasus
tertentu yang memerlukan Penelitian Epidemiologi. Petugas Surveilans
mengunjungi lokasi terjadinya kasus berdasarkan temuan dari Poli
Umum MTBS/Poli Anak, P2M, KIA-KB, atau adanya laporan dari
Rumah Sakit maupun masyarakat.
8. Perkesmas
Kegiatan Perawatan kesehatan masyarakat meliputi upaya kesehatan
perseorangan (UKP) maupun upaya kesehatan Masyarakat (UKM)
yang lebih difokuskan kepada promotif dan preventif tanpa
mengabaikan kuratif dan rehabilitatif, dengan melakukan kunjungan
rumah pasien setelah melakukan pengobatan di Puskesmas atau
PONED.
9.UKS (Usaha Kegiatan Sekolah)
Kegiatan yang meliputi penyelenggaraan pendidikan kesehatan,
pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah
sehat. Dalam pelaksanaannya, petugas UKS bekerja sama dengan
Guru UKS di sekolah terkait. c.10. UKGS UKGS (Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah) merupakan kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui dan
meningkatkan kesehatan gigi dan mulut siswa/anak sekolah sedini
mungkin. Dan pelaksanaannya, petugas UKGS bekerja sama dengan
Guru UKS di sekolah terkait.
11.UKGMD
Manual Mutu Page 58

UKGMD (Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Desa) merupakan
kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui dan meningkatkan
kesehatan gigi dan mulut masyarakat sedini mungkin. Dalam
pelaksanaannya, petugas bekerja sama dengan Kader Posyandu.
c.13. Promosi Kesehatan
Petugas Pomkes memberikan Penyuluhan kepada masyarakat
didalam maupun di luar Gedung Puskesmas. Penyuluhan dapat
dilakukan sesuai jadwal atau secara insidental sesuai kebutuhan
masyarakat.
14. Kerjasama dan Kemitraan

Kerjasama dan Kemitraan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan. Hal ini dilakukan dengan sesama penyedia layanan dasar
maupun dengan penyedialayanan rujukan di dalam kota Suabumi
maupun di luar Kota sukabumi baik dengan Instansi Pemerintah,
Swasta bahkan perseorangan yang dituangkan dalam naskah
kerjasama atau MOU.
15. Kepegawaian Puskesmas
Mengusulkan tenaga yang dibutuhkan atau Dinas kesehatan
mengirimkan Pegawai Baru atau Mutasi Pegawai Lama ke Puskesmas
Limusnunggal. Bagian kepegawaian menerima Pegawai Baru dan
Kepala Puskesmas menepatkan Pegawai Baru tersebut sesuai
kebutuhan.
16. Keuangan
Petugas loket pendaftaran menyetorkan uang hasil retribusi kepada
bendahara penerimaan Puskesmas kemudian menyetorkannya ke
Dinas Kesehatan setelah selesai pelayanan setelah selesai pelayanan
setiap hari kerja. Dinas kesehatan mengembalikan ke bendahara
Puskesmas uang penerimaan hasil retribusi untuk digunakan sebagai
Dana Operasional Puskesmas.
17. Pengadaan Perlengkapan
Puskesmas Petugas perlengkapan barang menginventarisir kebutuhan
masing-masing unit untuk kemudian mengajukan pengadaannya ke
Dinas Kesehatan
18. Kalibrasi
Alat Ukur Alat-alat kesehatan yang digunakan dalam proses
pemeriksaan pasien akan diidentifikasi dan dicatat dalam daftar
Kalibrasi. Peralatan tersebut akan dikalibrasi secara periodik. Kalibrasi
Manual Mutu Page 59

dapat dilakukan dengan mengirimkan alat tersebut kepada pihak luar
yang telah ditentukan atau dilakukan secara internal. Hasil kalibrasi
akan dicatatkan pada Daftar Peralatan dengan mencantumkan waktu
kalibrasi berikutnya oleh Tata Usaha serta memastikan adanya tanda
status.Kalibrasi pada alat yang telah dikalibrasi tersebut dan
menyimpan Laporan Hasil Kalibrasi.
c.19. Pengendalian Dokumen dan Data
Dokumen Sistem Manajemen Mutu harus ditinjau dan disetujui terlebih
dahulu sebelum diterbitkan dan kemudian dicatatkan dalam Daftar
Induk Dokumen oleh Wakil Manajemen Mutu. Perubahan Dokumen
dilakukan dengan mengajukan Lembar Permohonan Perubahan
Dokumen dengan mencantumkan perubahan yang dilakukan serta
alasannya. Perubahan dokumen harus ditinjau dan disetujui oleh Wakil
Manajemen Mutu. Salinan dokumen yang digunakan akan
didistribusikan pada tempat penggunaannya untuk memastikan
efektifitas pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan.
Penyerahan Dokumen pada pemegang dilakukan dengan
menggunakan Lembar Serah Terima Dokumen. Salinan dokumen yang
didistribusikan akan diberikan Tanda/Stempel status pengendalian pada
halaman muka dokumen tersebut.
20. Pengendalian Catatan Mutu
Catatan yang digunakan akan diidentifikasi dan dicatat pada Daftar
Catatan Mutu yang ada. Personal yang ditunjuk bertanggung jawab
atas untuk penyimpanan dan pemeliharaan catatan mutu tersebut
sehingga terhindar dari kerusakan atau kehilangan selama jangka
waktu penyimpanan yang telah ditentukan.
21. Pencatatan dan Pelaporan
Semua unit mencatatkan hasil kegiatan pelayanannya setiap hari dalam
buku khusus dan melaporkan ke Koordinatur masing-masing unit dalam
bentuk rekapan setiap awal bulan. Koordinator menganalisa hasil
laporan dan mengumpulkan ke bagian Tata Usaha untuk kemudian
dilaporkan ke Kepala Puskesmas. Laporan yang telah disetujui dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas kemudian dilaporkan ke Dinas
Kesehatan kota skabumi.
22. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
Semua unit memasukkan hasil kegiatan pelayanan setiap hari dalam
buku register dan khusus bagi peserta BPJS melalui aplikasi P-Care
dan melaporkan ke koordinator masing-masing unit dalam bentuk
Manual Mutu Page 60

hardcopy setiap awal bulan. Koordinator menganalisa hasil laporan dan
mengumpulkan ke bagian Tata Usaha untuk kemudian dilaporkan ke
Kepala Puskesmas. Laporan yang telah disetujui dan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas kemudian dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kota
sukabumi.
d. Proses Peningkatan Mutu

Proses Peningkatan Mutu dilakukan untuk mengukur dan meninjau
efektifitas dari penerapan Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan serta
mengambil tindakan yang diperlukan untuk melakukan peningkatan kinerja
Puskesmas dengan menggunakan proses-proses yang ada. Proses ini meliputi
kegiatan Audit Mutu Internal, Tinjauan Manajemen, Analisa Data, Penanganan
pendapat pelanggan, Penanganan Keluhan Pelanggan serta Tindakan Koreksi
dan Pencegahan.
1. Audit Mutu Internal
Audit Mutu Internal dilaksanakan secara periodik (setiap 6 bulan) sesuai

dengan Jadwal Audit yang dibuat oleh Wakil Manajemen Mutu.
Pelaksanaan Audit akan dilakukan oleh personal Tim Audit Internal yang
telah ditentukan dalam SK Kepala Puskesmas Limusnunggal, apabila
diperlukan audit mutu internal dilakukan oleh personal yang terlatih dan
independen yang akan ditunjuk oleh pihak Manajemen. Hasil semua Audit
Mutu Internal dicatat dalam Laporan Hasil Audit berikut tindakan koreksi
yang akan dilakukan. Tindakan koreksi yang dilakukan akan diperiksa
efektifitas pelaksanaannya dan dicatat pada Laporan Audit yang Sama.
Laporan Hasil Audit ini akan disimpan oleh Wakil Manajemen Mutu dan
digunakan dalam Tinjauan Manajemen.
2. Tinjauan Manajemen
Tinjauan Manajemen dilakukan secara periodik (setiap 6 bulan) setelah

dilakukannya Audit Internal untuk mengetahui penerapan dan efektifitas
Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan Tinjauan Manajemen dipimpin
oleh Pimpinan Manajemen dan dihadiri oleh Tinjauan Manajemen Mutu
serta Tim Mutu serta pihak lain yang diperlukan. Tinjauan Manajemen
akan membahas masalah sesuai dengan agenda ditetapkan. Wakil
Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk menyiapkan menyimpan
catatan hasil tinjauan manajemen.
Manual Mutu Page 61

3. Tindakan Koreksi dan Pencegahan
Tindakan Koreksi dan Pencegahan dilakukan untuk menyelesaikan

masalah/potensi masalah yang berhubungan dengan Sistem Manajemen
Mutu. Temuan hasil Audit Internal, adanya Keluhan Pelanggan dan
terjadinya ketidaksesuaian Pelayanan akan dilakukan koreksi mengikuti
prosedur yang telah ditetapkan. Masalah potensi masalah yang terjadi
selain dari ketiga hal tersebut diatas akan ditindaklanjuti dengan mencatat
masalah/potensi masalah yang terjadi Lembar Tindakan
Koreksi/Pencegahan oleh personal yang menemukannya dan
menyerahkannya kepada Wakil Manajemen Mutu untuk ditinjau dan
dilakukan tindak lanjut penangannan masalahnya. Wakil Manajemen Mutu
bertanggung jawab untuk menganalisa penyebab terjadinya masalah dan
melakukan koordinasi untuk melaksanakan tindakan yang diperlukan.
Hasil analisa dan tindakan yang akan dijalankan akan dicatat dan
didistribusikan kepada pihak yang terkait. Wakil Manajemen Mutu
bertanggung jawab untuk memastikan tindakan yang dilakukan telah
berjalan dengan efektif dan tepat waktu. Penerapan tindakan koreksi dan
pencegahan memungkinkan dilakukannya perubahan di dalam Sistem
Manajemen Mutu ysng diterapkan.
4. Analisa Data
Tiap-tiap unit di Puskesmas Limusnunggal bertanggung jawab untuk

memastikan dilakukannya analisa terhadap data hasil kegiatan yang telah
dilakukan di masing-masing unit, kemudian unit mengirimkan hasil analisa
data tersebut ke bagian Tata Usaha sebagai bahan untuk penyusunan
laporan tahunan hasil kegiatan Puskesmas selama satu tahun.
5. Pengukuran Tingkat Kepuasan Pelanggan
Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk melaksanakan pengukuran

tingkat kepuasan pelanggan Puskesmas Limusnunggal yang dilakukan
dengan menggunakan metode yang telah ditetapkan pada setiap
bulannya dan menerima hasil survey Index Kepuasan Masyarakat yang
dilakukan setiap tahun oleh pihak independen Dinas Kesehatan Kota
sukabumi. Hasil pengukuran kemudian dianalisa dan didistribusikan
kepada pihak yang terkait untuk dilakukan tindak lanjut yang sesuai.
6. Penanganan Keluhan Pelanggan
Manual Mutu Page 62

Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan
penanganan keluhan pelanggan yang diterima Puskesmas Limusnunggal
yang dilakukan dengan menggunakan metode yang telah ditetapkan
paling lambat setiap minggu. Keluhan pelanggan dicatat dalam buku dan
lembar keluhan pelanggan dan diserahkan kepada pihak yang terkait
untuk dilakukan tindak lanjut yang diperlukan. Tindak lanjut yang dilakukan
harus dipastikan telah menyelesaikan masalah yang terjadi.
7.Pembinaan Pelaksanaan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyelenggara program kesehatan memerlukan dukungan lintas program

terkait. Agar pelaksanaan kegiatan UKM dapat melaksanakan kegiatan
dengan tepat sasaran, metode, pelaporan sehingga hasil kegiatan UKM
berkualitas. Pembinaan oleh kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM dilakukan secara berkala. Evaluasi hasil kegiatan dan pelaporan
dilakukan setiap satu bulan.
8.Monitoring Pada Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyelenggara program kesehatan memerlukan dukungan lintas program

terkait. Agar pelaksanaan kegiatan UKM dapat melaksanakan kegiatan
dengan tepat sasaran, metode, pelaporan sehingga hasil kegiatan UKM
berkualitas. Pembinaan oleh kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM dilakukan secara berkala. Evaluasi hasil kegiatan dan pelaporan
dilakukan setiap tiga bulan.
B. Saran
Dengan tersusunnya Dokumen Manual Mutu ini diharapkan dapat membantu seluruh
karyawan UPT Puskesmas Limusnunggal dalam menyusun dokumendan
implementasi pelayanan kesehatan bermutu sebagaimana dipersyaratkan oleh
standar akreditasi demi terpenuhinya kebutuhan kepuasan pelanggan.
Manual Mutu Page 63

Puskesmas Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Limusnunggal 2020

MANUAL MUTU PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

Manual Mutu Page 1

dr. Fenny Novita DS Novieta Rianursiswanty Am. Keb

Manual Mutu Page 2

Manual Mutu Page 3

Manual Mutu Page 4

Manual Mutu Page 5

Manual Mutu Page 6

1. Profil UPT Puskesmas Limusnunggal

Manual Mutu Page 1

Manual Mutu Page 2

Puskesmas Limusnunggal Tahun 2019

Manual Mutu Page 3

Sumber: Bappeda Kota Sukabumi

a. Visi Puskesmas Limusnunggal

Manual Mutu Page 4

Manual Mutu Page 5

Manual Mutu Page 6

Manual Mutu Page 7

Manual Mutu Page 8

a Kesehatan Ibu Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 96%

Manual Mutu Page 9

1) UKS Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang

3) Upaya Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga 100%

Manual Mutu Page 10

4) Upaya Cakupan Pembinaan Pos UKK 100%

a Penglihatan Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan

1. Pendaftaran & Jam buka pelayanan setiap hari 08.00 s/d

Kepuasan pelanggan 80%

Manual Mutu Page 11

Manual Mutu Page 12

D. Landasan Hukum dan Acuan

Manual Mutu Page 13

E. Istilah dan Definisi

Manual Mutu Page 14

Manual Mutu Page 15

Manual Mutu Page 16

Uraian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Limusnunnggal dalam pengendalian

a. Dokumen level 1 : menjelaskan Kebijakan dan uraian singkat sistem

b. Dokumen level 2 : menjelaskan rincian metode dan cara kerja pelaksanaan

c. Dokumen level 3 : sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan

Manual Mutu Page 17

1. Perubahan dan Penerbitan Dokumen Mutu

Perubahan isi Dokumen Mutu dilakukan dengan mengganti halaman atau

2. Distribusi Dokumen Mutu

Setiap salinan yang dibuat dan didistribusikan akan diberikan tanda/cap

3. Pengendalian dan Status Dokumen Mutu

Manual Mutu Page 18

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Manual Mutu Page 19

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program

Manual Mutu Page 20

F. Wakil Manajemen Mutu

1. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Limusnunggal

Manual Mutu Page 21

Manual Mutu Page 22

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

Manual Mutu Page 23

Manual Mutu Page 24