PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS MERAKURAK
Jalan Pemuda No. 42 Mandirejo Merakurak Telepon 082142154034
email : puskesmas.merakurak01@gmail.com
TUBAN 62355

KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS MERAKURAK

NOMOR : 440/011/KPTS/414.102.21/2022

TENTANG

TIM AKREDITASI UOBF PUSKESMAS MERAKURAK

KABUPATEN TUBAN

KEPALA UOBF PUSKESMAS MERAKURAK,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya menghadapi perubahan sistem penilaian

akreditasi puskesmas tahun 2022, maka perlu penetapan
kembali keanggotaan tim sesuai dengan standar penilaian
akreditasi puskesmas tahun 2022;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 Tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 03 Tahun 2008
tentang Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Tuban sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Tuban Nomor 15 Tahun 2011;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Nomor 440/137/KPTS/414.051/2016 tentang Struktur
Organisasi UPTD Puskesmas di Kabupaten Tuban;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
KESATU : Tim Akreditasi UOBF Puskesmas Merakurak Kabupaten Tuban.

: Tim Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu

KEDUA
terdiri dari Penanggungjawab, Pengarah, Ketua, Wakil Ketua,
Sekretaris dan Kelompok Kerja (Pokja) sebagaimana tercantum
dalam lampiran I keputusan ini.

: Tim Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu

KETIGA
mempunyai fungsi:
a. Pelaksanaan perencanaan akreditasi puskesmas;
b. Pelaksanaan koordinasi teknis proses akreditasi puskesmas;
c. Penyusunan dokumen sesuai elemen penilaian akreditasi
puskesmas
d. Pelaksanaan implementasi setiap elemen penilaian melalui
kinerja tiap koordinator, penanggung jawab serta
programmer; dan
e. Melakukan monitoring dan evaluasi atas implementasi
elemen penilaian baik pra maupun pasca pelaksaaan
penilaian akreditasi puskesmas.

: Tim akreditasi sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua

KEEMPAT
mempunyai uraian tugas sebagaimana tercantum dalam
lampiran II keputusan ini

:
KELIMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Merakurak
pada tanggal 28 Mei 2022

KEPALA UOBF PUSKESMAS

MERAKURAK

dr. REINNIDHA PUSPITA SARI

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS
MERAKURAK KABUPATEN TUBAN
NOMOR 440/011/KPTS/414.102.21/2022
 TENTANG TIM AKREDITASI PUSKESMAS
MERAKURAK KABUPATEN TUBAN

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM AKREDITASI

UOBF PUSKESMAS MERAKURAK KABUPATEN TUBAN

NO JABATAN DALAM TIM JABATAN ORGANIK / NAMA

1 Penanggungjawab Kepala UOBF Puskesmas

2 Ketua Merakurak
3 Wakil Ketua dr. Reinnidha Puspitasari
4 Sekretaris 1 Desi Linasari, Amd.Kep
5 Sekretaris 2 Dwi Yulis Setiawati, SKM
Sri Sulistini, Amd.Keb
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
PUSKESMAS ( KMP )
Ketua Anfujatin, S.Kep.Ns
Sekretaris Wahyuni, Amd.Keb
Anggota a. Masrufah, Amd.Keb
b. Muntati’in, Amd.Keb
c. Sri Sulistini, Amd.Keb
d. Johan Rusli, Amd.Far
e. Abdul Ghofur, S.Kep.Ns
f. Efi Marinda, Amd.Keb
g. I’anatul Khoiriyah, Amd.Keb
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
YANG BERORIENTASI PADA UPAYA
PROMOTIF DAN PREVENTIF
Ketua Moh. Thohiron, S.Kep.Ns
Sekretaris Diah Ayu Anggraini, Amd.Kes
Anggota a. Mugi Utami,Amd. Keb
b. Laila Rochmatin, Amd.Gz
c. Darwati, S.Kep.Ns
d. Tri Setyo W, Amd.Keb
e. Dwi Yulis S, SKM
f. Moh. Toha, Amd.Kep
g. Nanik S, Amd.Keb
h. Moedji Utami, Amd.Keb
i. Wiwik Sri W, Amd.Keb
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN PERSEORANGAN
(UKP), LABORATORIUM DAN
KEFARMASIAN
Ketua Miftahul Jannah, S.Far.Apt
 NO JABATAN DALAM TIM JABATAN ORGANIK / NAMA
Sekretaris Zuhrotun Nisa, Amd.Kep
Anggota a. Dr. Noor Istichawari
b. Meifta Shofiyana, Amd.AK
c. Johan Rusli Adi I, Amd.Far
d. Mansya,ul Huda
e. Yogi Yuli Pambudi, S.Kep.Ns
f. Vivin
g. Suhartatik
h. Rudini Setiawan, Amd.Kep
i. Winarti
j. Masrufah, Amd.Keb
k. Rif’atul Khoiriyah, Amd.Kep
l. drg. Seppty Rukmanita Putri

BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

(PPN)
Ketua Nanik S, Amd.Keb
Sekretaris Laila Rochmatin, Amd.Gz
Anggota a. Dwi Purwati, Amd.Keb
b. M. Toha, Amd.Kep
c. Tri Setyo W, Amd.Keb
d. Wiwik Sri Windayani, Amd.Keb
e. Moedji Utami, Amd.Keb

BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

(PMP)
Ketua drg. Seppty Rukmanita Putri
Sekretaris Eka Prina, Amd.Keb
Anggota a. dr. Noor Istichawari, MM
b. Desi LInasari, Amd.Kep
c. Moh. Thohiron, S.Kep.Ns
d. Abdul Ghofur, S.Kep.Ns
e. Dwi Purwati, Amd.Keb
f. Diah Ayu Anggraini, Amd.Kes
g. Anfujatin, S.Kep.Ns
h. Yusnita W, amd.Keb

NO JABATAN DALAM TIM JABATAN ORGANIK / NAMA

KESEKRETARIATAN Sri Prameswari
Elvira Ayu Oktarina
PERLENGKAPAN Ahmad Barokah
 KEPALA UOBF PUSKESMAS
MERAKURAK

dr. REINNIDHA PUSPITA SARI

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS
MERAKURAK KABUPATEN TUBAN
NOMOR 440/011/KPTS/414.102.21/2022
 TENTANG TIM AKREDITASI PUSKESMAS
MERAKURAK KABUPATEN TUBAN

URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI :

1. Penanggungjawab :

a. Bertanggungjawab atas segala kegiatan akreditasi mulai dari perencanaan,

pelaksanaan , monitoring dan evaluasi , baik dari sisi kegiatan

administrative maupun anggarannya.

b. Bertanggungjawab atas kebenaran dokumen yang disusun.

2. Ketua :

a. Koordinasi kegiatan akreditasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan,

monitoring dan evaluasi, baik secara internal tim maupun secara eksternal

dengan lintas sector.

b. Melakukan monitoring untuk mengetahui kemajuan dari persiapan

kegiatan akreditasi secara administrative maupun implementasinya serta

menyelesaikan permasalahan yang timbul baik berupa rapat rutin,

pemantauan langsung, atau saat kegiatan pertemuan puskesmas.

3. Wakil Ketua :

a. Membantu tugas ketua dalam melakukan monitoring untuk mengetahui

kemajuan dari persiapan kegiatan akreditasi secara administrative maupun

implementasinya serta menyelesaikan permasalahan yang timbul baik

berupa rapat rutin, pemantauan langsung, atau saat kegiatan pertemuan

puskesmas.

b. Melakukan koordinasi saat pelaksanaan kegiatan akreditasi baik dengan

tim akreditasi maupun dengan tim surveyor dan segala persiapan yang

diperlukan.

c. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua tim akreditasi.

4. Sekretaris 1 :

a. Menyusun rencana kegiatan akreditasi, penjadwalan rapat, membuat

undangan, absensi , notulen dan dokumentasi.

b. Membantu penyusunan dokumen Kelompok Kerja Bab I, II dan III apabila

diperlukan.

c. Melakukan verifikasi dokumen yang disusun oleh Kelompok Kerja Bab I, II,

III, disesuaikan dengan tata naskah.

d. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua tim akreditasi.

5. Sekretaris 2 :
 a. Membantu penyusunan dokumen Kelompok Kerja Bab IV dan V apabila

diperlukan.

b. Melakukan verifikasi dokumen yang disusun oleh Kelompok Kerja Bab IV

dan Bab V, disesuaikan dengan tata naskah.

c. Pengarsipan dokumen akreditasi baik secara softcopy dan hardcopy.

d. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua tim akreditasi.

6. Kelompok Kerja ( BAB I, II, III, IV, V ):

a. Ketua :

- Melakukan koordinasi internal kelompok kerja maupun dengan tim

akreditasi yang lain untuk penyusunan dokumen yang diperlukan.

- Melakukan monitoring penyusunan dokumen sesuai dengan standar

akreditasi puskesmas.

- Melakukan monitoring implementasi pelaksanaan kegiatan yang

diperlukan untuk mendukung pencapaian nilai akreditasi.

- Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua tim akreditasi.

b. Sekretaris :

- Membantu menyiapkan dokumen yang diperlukan sesuai standar

akreditasi puskesmas.

- Mengatur penyusunan dokumen sehingga mempermudah saat

penilaian.
- Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua kelompok kerja.

c. Anggota :

- Memenuhi dokumen yang diperlukan dalam penilaian akreditasisesuai

dengan tugas pokok dan fungsinya.

- Melakukan monitoring implemetasi pelaksanaan kegiatan yang

diperlukan untuk mendukung pencapaian nilai akreditasi sesuai dengan

tugas pokok dan fungsinya.

7. Kesekretariatan :

a. Mempunyai tanggungjawab pengarsipan dokumen akreditasi secara

softcopy maupun hardcopy.

b. Memenuhi kebutuhan ATK untuk kegiatan akreditasi.

c. Mempunyai peran sebagai document control ( mengontrol dokumen

akreditasi yang asli , mengontrol alur peminjaman dokumen dan

penggandaan dokumen )

d. Melaporkan hasil kegiatannya kepada ketua tim akreditasi.

8. Perlengkapan :
a. Membantu menyiapkan sarana prasarana yang diperlukan saat

pelaksanaan penilaian akreditasi.

b. Melakukan monitoring kondisi sarana prasarana sehingga berfungsi dengan

baik saat pelaksanaan penilaian akreditasi.

c. Melaporkan hasil kegiatannya kepada ketua tim akreditasi.

KEPALA UOBF PUSKESMAS

MERAKURAK

dr. REINNIDHA PUSPITA SARI