PEDOMAN TATA NASKAH

AKREDITASI UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL

DINAS KESEHATAN KOTA KOTAMOBAGU

Nomor :800/PKM-MK/ / I / 2023.

DINAS KESEHATAN KOTA KOTAMOBAGU

TAHUN 2023
 DAFTAR ISI

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI UPTD PUSKESMAS PADA DINAS KESEHATAN

KOTA KOTAMOBAGU

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1

A. Latar Belakang .................................................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan .......................................................................................... 1
C. Sasaran .............................................................................................................. 1
D. Dasar Hukum ................................................................................................... 2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI UPTD PUSKESMAS ............................................... 3
A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber ............................................................. 3
B. Jenis Dokumen Akreditasi ............................................................................. 3
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disesiakan .......................................................... 4
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas ...................................... 4
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) .......................... 4
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) ........................... 4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ...................................................... 5
A. Tata Naskah ..................................................................................................... 5
1. Pengertian .................................................................................................. 5
2. Asas Naskah Dinas .................................................................................... 6
3. Prinsip Naskah Dinas ................................................................................ 6
4. Penyelenggaraan Naskah Dinas ................................................................ 6
5. Kecepatan Proses Surat ............................................................................. 6
6. Kepala Naskah ........................................................................................... 7
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Kepala UPTD
Puskesmas beserta cara pembuatan isinya, susunannya. .......................... 7
7. Metode Penomoran .................................................................................... 8
8. Penulisan .................................................................................................... 8
B. Kebijakan ......................................................................................................... 9
Contoh Format Surat Keputusan ................................................................ 11
Contoh Format Lampiran Keputusan ........................................................ 12
C. Pedoman (Manual) Mutu ................................................................................ 13
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................ 13
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi
Bisnis) .......................................................................................................... 14
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.. 15
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan .................................................... 15
4. Penutup ........................................................................................................ 16
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan .............................................. 16
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas ............................................. 16
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) ....................... 17
3. Tahap penyusunan RUK ............................................................................. 17
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan .............................................. 18
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) .................. 18
F. Pedoman / Panduan ........................................................................................... 19
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja ..................................... 20
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja ................................................ 20
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi ............................................. 21
d. Format Panduan Pelayanan ................................................................... 22
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen ............................................ 22

i
 G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan ......................................... 23
H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................. 24
Format SOP ............................................................................................... 26
I. Rekam Implementasi ....................................................................................... 30
J. Naskah Dinas Penugasan................................................................................. 30
1. Instruksi..................................................................................................... 30
Contoh Format Instruksi ...................................................................... 32
2. Surat Perintah Tugas ................................................................................. 32
Contoh Format Surat Perintah Tugas (A) ............................................. 34
Contoh Format Surat Perintah Tugas (B) ............................................ 35
K. Naskah Dinas Khusus ..................................................................................... 35
1. Surat Perjanjian ......................................................................................... 35
Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi Dalam Negeri ..................... 36
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ............................................... 38
Contoh Format Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ................. 39
3. Berita Acara .............................................................................................. 40
Contoh Format Berita Acara .............................................................. 41
4. Surat Keterangan ...................................................................................... 42
Contoh Format Surat Keterangan ....................................................... 43
5. Surat Pengantar .......................................................................................... 43
Contoh Format Surat Keterangan ...................................................... 45
6. Pengumuman ............................................................................................. 45
Contoh Format Pengumuman ............................................................. 47
7. Laporan ...................................................................................................... 47
Contoh Format Laporan ..................................................................... 48
8. Telaan Staf ............................................................................................. 49
Contoh Format Telaan Staf ............................................................. 50
9. Notulen ...................................................................................................... 51
Contoh Format Notulen ...................................................................... 52

BAB IV PENUTUP ................................................................................................................. 53

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 54

ii
 PEDOMAN TATA NASKAH
AKREDITASI UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL
DINAS KESEHATAN KOTA KOTAMOBAGU

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi
UPTD Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi UPTD
Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar dibagi atas dua bagian
yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur
(SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi UPTD Puskesmas Motoboi Kecil.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi UPTD Puskesmas
Motoboi Kecil.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggung jawab dan Pelaksana upaya kesehatan di
UPTD Puskesmas Motoboi Kecil dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu
untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas Motoboi Kecil.
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian Akreditasi UPTD
Puskesmas Motoboi Kecil.

1
C. SASARAN
a. Pendamping dan surveyor akreditasi UPTD Puskesmas.
b. Kepala UPTD Puskesmas Motoboi Kecil, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi UPTD
Puskesmas
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan
dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti surat
keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan
Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen
internal yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas . Dokumen internal tersebut disusun
dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPTD Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kota Kotamobagu, Dinas Kesehatan
Provinsi Sulawesi Utara, Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi UPTD Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di UPTD Puskesmas tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
UPTD Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

3
 4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,
b. Pedoman (Manual) Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ) UPTD Puskesmas ,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan
sebagainya.

4
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. TATA NASKAH
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah
dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPTD Puskesmas .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau
pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.

5
 r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :
a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas :
a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :
a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).

6. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja, sedangkan
format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman
penyusunan akreditasi UPTD Puskesmas .

6
 CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.

Keterangan :
a. Lambang Pemerintah Kota Kotamobagu diiletakan di sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan.
b. Tulisan PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU ditulis pada baris pertama
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 14 pt Bold, tulisan DINAS
KESEHATAN ditulis pada baris kedua menggunakan huruf Times New Roman
ukuran 18 pt Bold, tulisan UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL menggunakan
huruf Times New Roman ukuran 11 pt Bold.
c. Tulisan alamat, K o d e P o s , H o t l i n e dan email m enggunakan
huruf Times New Roman ukuran 10 pt Italic,
d. Menggunakan Spasi 1.
e. Garis batas menggunakan ukuran 4.5 pt.
7. Metode Penomoran
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)
Untuk Surat Keputusan (SK) penomoran dilakukan secara umum seluruhnya dari nomor
001 kemudian diberi kode SK-AKR dan Kode Puskesmas
Contoh : 001/SK-AKR/PKM-MK/V/2016
Keterangan : 001 Nomor urut agenda SK, SK-AKR kode SK, PKM-MK kode
Puskesmas, V kode bulan pembuatan, 2016 tahun pembuatan.
b. Pengkodean dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
1) Administrasi Manajemen dengan kode : ADM
Contoh : SOP : 002/SOP-ADM/PKM-MK/V/2016
Keterangan : 002 : Nomor agenda SOP, SOP-ADM Kode dokumen SOP Admen,
PKM-MK : kode Puskesmas, V : Pembuatan, 2016 : Tahun Pembuatan
2) Upaya Kesehatan Masyarakat : UKM
Contoh : SOP : 032/SOP-UKM/PKM-MK/V/2016
Keterangan : 032 : Nomor agenda SOP, SOP-UKM Kode dokumen SOP Upaya
Kesehatan Masyarakat, PKM-MK : kode Puskesmas, V : Pembuatan, 2016 : Tahun
Pembuatan
3) Upaya Kesehatan Perorangan/Pelayanan Klinis kode : UKP
Contoh : SOP : 102/SOP-UKP/PKM-MK/V/2016

7
 Keterangan : 102 : Nomor agenda SOP, SOP-UKP Kode dokumen SOP Upaya
Kesehatan Perorangan/Pelayanan Klinis, PKM-MK : kode Puskesmas, V :
Pembuatan, 2016 : Tahun Pembuatan

c. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SOP.

d. Daftar titik disingkat: DT,

e. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat: KAK,

f. Surat Keputusan disingkat: SK,

g. Dokumen ekternal disingkat: Deks,

h. Manual Mutu disingkat MM.

i. Pedoman PD,

j. Audit Internal disingkat AI. dan sebagainya

8. Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33 cm) dengan penulisan
SK menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin
bawah 2 cm.
b. Penulisan menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan
margin bawah 2 cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital Times New Roman dengan ukuran
font 12 bold.
d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font
12.
e. Naskah lainnya ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 12
dengan ukuran jarak spasi 1,5.
B. KEBIJAKAN
1. Format Kebijakan dalam bentuk Surat Keputusan (SK)
a. Pembukaan :
1) Judul: memuat judul dari suatu kebijakan
contoh
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOTOBOI KECIL
KOTA KOTAMOBAGU
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL
2) Konsiderans : terdiri dari
a) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yg menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang

8
 ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), diletakkan
di bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b”
huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
b) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan diurutkan dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,2, dst diakhir dengan
titik koma (;)
3) Diktum
a) Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan huruf capital serta
diletakkan ditengah margin
b) Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
c) Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis dengan huruf capital
dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-dictum:
 KESATU:
 KEDUA:
 Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
5) Kaki
Kaki merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda
tanganan penerapan peraturan/keputusan terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda
tangani dengan mencantumkan gelar dan NIP.
6) Penandatanganan:
Peraturan/keputusan kepala ditandatangani oleh Kepala FKTP
7) Lampiran
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusnan
b) Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP

9
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

10
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU
Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman (Manual) Mutu disusun, ditetapkan
dan dipelihara olehorganisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :

Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum UPTD Puskesmas
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum
E. Pengertian / Istilah
BAB II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Tanggung Jawab Manajemen
D. Manajemen Sumber Daya
E. Penyelegaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
BAB III. Penutup

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmasdapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:

11
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenispelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanandan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukungdan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:

12
 1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya Puskesmas
denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiapindikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

13
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah,
baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan
menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebutdilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah
mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK
dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan
pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang

14
 dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Sistematika Penulisan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut :

15
 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
PUSKESMAS MOTOBOI KECIL
TAHUN ……..

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II ANALISIS SITUASI
A. Data Umum
B. Data Khusus

BAB III ANALISI MASALAH

A. Identifikasi Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
BAB IV RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
BAB V PENUTUP

Sistematika Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dapat disusun dengan sistematika

sebagai berikut :

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

PUSKESMAS MOTOBOI KECIL
TAHUN …….. .

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
E. Latar Belakang
F. Visi Dan Misi
G. Tujuan
H. Manfaat
BAB II ANALISIS SITUASI
A. Data Umum
B. Data Khusus

BAB III RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB IV PENUTUP

16
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
UPTD Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
UPTD Puskesmas .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I : Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Pengertian
C. Tujuan dan Manfaat
BAB II : ISI
BAB III : HASIL/PENUTUP
G. KERANGKA ACUAN DISUSUN UNTUK PROGRAM ATAU KEGIATAN YANG
AKAN DILAKUKAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukanoleh FKTP.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara
lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan
Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang
jelas,dan evaluasi serta pelaporan.

17
 Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan. Di dalamnya juga termasuk latar belakang yang merupakan
justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
b. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
c. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
d. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
e. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukanuntuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesifi c:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinankesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupunkualitatif, yaitu dua
atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyaikesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harusberguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Efective:
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutandapat
dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang tersedia.

18
 6) Sensitive:
Harus cukup flesibel dan sensitive terhadap perubahan/ penyesuaian pelaksanaan dan
hasil pelaksanaan kegiatan
7) Time specific:
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan,triwulan, tahunan dsb)
f. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
g. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
Berisi tentang cara evaluasi setelah kegiatan dilaksanakan serta pelaporannya.
h. Penutup
H. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian dan istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir
serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen

19
 ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur“ (SOP) sebagaimana yang
tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat insitusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP
ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif , konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.

20
Form Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
2) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat dengan menyertakan kop/heading.
3) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama
Pemerintah Kota Kotamobagu, UPTD Puskesmas Motoboi Kecil dan logo
ditulis menggunakan huruf Kapital Times New Roman ukuran 12 pt Bold,
judul SOP ditulis menggunakan huruf Kapital Times New Roman ukuran 11
pt Bold , nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman ditulis
menggunakan huruf Kapital Times New Roman ukuran 12 pt, dan penulisan
“ditetapkan oleh”, tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Motoboi Kecil

21
 menggunakan huruf Times New Roman ukuran 11 pt, untuk pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, diagram alir dan unit terkait
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 pt Bold. Sedangakan isi
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, diagram alir dan
unit terkait menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 pt.
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintahkabupaten/kota, dan
lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Headingdiisi sebagai berikut:
a) Heading dicetak pada setiap halaman.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematik agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tanda tangan Kepala FKTP dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Katakunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang undangan, atau pun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.

22
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram
alir mikro.
Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
h) Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.

23
 2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksanaatau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat danobjek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK)kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan dafar titik/check list:
a) Daftar titik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar titik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar titik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar titik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar titik:
Langkah awal menyusun daftar titik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar titik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
(1) Gambarkan fl ow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar titik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar titik,
(7) Standarisasi daftar titik.
f) Daftar titik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

24
 ∑ ya
Compliance Rate (CR) = x 100 %
∑ ya+tidak

2) Evaluasi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuia kebutuhan dan minimal 2 tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja
b) Hasil Evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/ revisi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan /Revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan ilmu dan tehnologi (IPTEK) pelayanan kesehatan
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
d) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
FKTP
I. Surat Perintah Tugas (SPT)
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang yang
ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditanda tangani oleh atasan atau pejabat yang bewenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
1) Kop naskah dinas,yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk pejabat
negara) atau logo dan nama instansi (untuk non pejabat negara), yang ditulis
dengan huruf awal kapital secara simetris;
2) Kata surat tugas,yang ditulis dengan huruf capital secara simetris;
3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
4) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari frasa pejabat yang
memberikan surat tugas serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di
bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
5) Kaki
a) Bagian kaki surat tugas terdiri dari
b) tempat dan tanggal surat tugas;

25
 c) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
d) tanda tangan pejabat yang menugasi;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya;
f) cap dinas.
g) Distribusi dan Tembusan
(1) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
(2) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.

J. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

1. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari

26
 1) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi,yang diletakkan secara simetris
dan ditulis dengan huruf kapital;
2) judul surat kuasa;
3) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat nama yang memberi kuasa dan nama yang
menerima kuasa serta memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat,tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan,dan dibubuhi materai (juka
diperlukan).
CONTOH FORMAT SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

K. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisiuraian tentang proses pelaksanaan suatu
kegiatan yang harus ditanda tangani oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan.

27
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara
simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

28
L. Surat Keterangan
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepalasurat keterangan terdiri dari
1) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara simetris
dan ditulis dengan huruf kapital;
2) judul surat keterangan;
3) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan
pegawaI yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan
tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

29
M. Surat Pengantar
1. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan
barang atau naskah.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
1) kop naskah dinas;
2) nomor;
3) tanggal;
4) nama jabatan/alamat yang dituju;
5) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
1) nomor urut;
2) jenis yang dikirim;
3) banyaknya naskah/barang;
4) keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
1) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(a) nama jabatan pembuat pengantar;
(b) tanda tangan;
(c) nama dan NIP;
(d) stempel jabatan/instansi
2) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(a) nama jabatan penerima;
(b) tanda tangan;
(c) nama dan NIP;
(d) cap instansi ;
(e) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk penerima dan
lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.

30
 CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

N. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada
semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau di
luar instansi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau pejabat
lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan dibawah logo instansi, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan dibawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah tentang.

31
 2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang akan
disampaikan.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan,yang ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara pelaksanaan
teknis suatu peraturan.

32
O. Telaan Staf
a. Pengertian
Telaan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat
analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaan staf terdiri dari :
1)judul telaan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2)uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis dan
pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau
usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaan staf, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.

33
P. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan) mulai dari
pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan, serta penutupan.
2. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan sidang.
Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam
notula/notulen semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat.
3. Susunan
a. Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun kepala notulen
berisi tentang :
1) Nama atau tema yang dibahas

34
 2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Tempat pelaksanaan acara
4) Unsur yang terlibat dalam acara (ketua dan wakil ketua, sekretaris, notulis, peserta)
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notulen adalah bagian dari notulen yang berupa hal-hal
yang dibahas dan hasil keputusan rapat. Isi notulen ditulis agar dapat membedakan dari
susunan sistematis. Susunan sitematika dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu:
1) Kata pembuka
2) Agenda pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c. Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pejabat, pangkat, atau nip
Contoh Format Notulen

Q. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat berbagai
data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul
tertentu berisi keterangan yang diperlukan.

35
R. Penulisan
Penulisan menggunakan huruf times new roman ukuran 12 dengan jarak 1,5 spasi.
S. Pengesahan Dokumen
Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan pengesahan dari Kepala
Puskesmas
T. Penerbitan dan Distribusi Dokumen
Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan dan pengesahan dari Kepala
Puskesmas.
Dokumen diperbanyak dan didistribusikan kepada semua pihak yang berkepentingan.
Sekretariat/TU menyimpan dokumen yang sah, memelihara daftar induk prosedur kerja,
instruksi kerja dan formulir
U. Revisi Dokumen
Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara :
1. Permohon revisi mengisi formulir usulan revisi kepada Kepala Puskesmas
2. Permintaan Revisi disetujui pejabat yang berwenang
3. Revisi dicatat dalam rekaman histori perubahan pada tiap dokumen
V. Penerbitan Ulang Dokumen
Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
1. Terjadi perubahan system mutu
2. Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
3. Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
4. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama ditarik
W. Dokumentasi
Dokumentasi yang dilakukan adalah bukti pedoman/panduan, bukti kerangka acuan dan bukti
Standar Operasional Prosedur ( SOP) kegiatan Puskesmas, Bukti rekaman historis perubahan
X. Penarikan dan pemusnahan dokumen
MR menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dari peredaran dengan menggunakan
formulir bukti penarikan dokumen
Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dibakar dan dicatat dalam
formulir berita acara pemusnahan dokumen
Dokumen asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi cap ‘TAK TERKENDALI’, dan
disimpan MR sebagai arsip
Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh Sekretariat/TU
Y. Peninjauan ulang dokumen
Setiap dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali
Z. Pengendalian dokumen eksternal
Koordinator Unit/Pemegang program mengidentifikasi dan mengendalikan distribusi dokumen
eksternal dengan formulir daftar dokumen eksternal
Bila suatu dokumen eksternal sudah tidak di gunakan, Sekretariat/TU menarik dokumen
eksternal tersebut dan dicatat dalam formulir daftar dokumen eksternal

36
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DI KERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/
panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala UPTD
Puskesmas juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Motoboi
Kecil diharapkan dapat membantu UPTD Puskesmas Motoboi Kecil dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

37
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat

Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan

38