PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPT. PUSKESMAS MELINTANG
Jalan Gegading No.2 Kelurahan Melintang Pangkalpinang (33136) Telpon (0717) 434633

SURAT KETERANGAN CATIN

NO : 114 / PUSK-MLT/ X /2017
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama Calon Istri : Mareta
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Gajah Mada I RT 002 RW 001 Kel. Pintu Air Kec. Rangkui

Nama Calon Suami : Trynanda Saputra

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Jl. Gandaria I RT 007 RW 003 Kel Kacang Pedang Kec. Gerunggang

Memang benar telah dilakukan pemeriksaan terpadu terhadap Catin, yaitu :

1. KIE / Konseling Kesehatan Reproduksi bagi Calon Pengantin
 Ket : Sudah diberikan
2. Skrining TT bagi Calon Pengantin
 Ket : Status TT 2 Penyuntikan TT 3
3. PP Test (Test Kehamilan)
 Ket : Tidak Hamil

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Pangkalpinang
Pada Tanggal : 07 Oktober 2017

Mengetahui, Bidan yang memberikan pelayanan

Kepala Puskesmas Melintang
 PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT. PUSKESMAS MELINTANG
Jalan Gegading No.2 Kelurahan Melintang Pangkalpinang (33136) Telpon (0717) 434633

SURAT KETERANGAN CATIN

NO : / PUSK-MLT/ CTN / /2018
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama Calon Istri :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Calon Suami :

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Memang benar telah dilakukan pemeriksaan terpadu terhadap Catin, yaitu :

1. KIE / Konseling Kesehatan Reproduksi bagi Calon Pengantin
 Ket : Sudah diberikan / Belum diberikan
2. Skrining TT bagi Calon Pengantin
 Ket : Status TT Penyuntikan TT
3. PP Test (Test Kehamilan)
 Ket : Hamil / Tidak Hamil
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pangkalpinang
Pada Tanggal :

Mengetahui, Bidan yang memberikan pelayanan

Kepala Puskesmas Melintang

`
 Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Melintang Bidan Puskesmas
Kasubbag Tata Usaha

Mila Daryani, AMK Vegy Risky A.,Am.Keb

NIP 197606101998032002 NIP 199001122010012001