BPJS Kesehatan Cab.

TONDANO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1909000046475

Provider : MOTOBOI KECIL

Bulan Pelayanan : September 2019

Pelayanan : RITP

Total Data : 32

Total Tagihan : Rp. 9.120.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

210715010819P001421 WANDA PAPUTUNGAN (0000910733141) 30/08/2019 01/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 240.000

210715010819P001422 SUGITO LAOT (0001067080252) 31/08/2019 04/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 480.000

210715010819P001423 WELIAM DOTULUNG (0001856516422) 30/08/2019 04/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 600.000

210715010919P001463 MARIA ALQITIA LANTONG (0000910678059) 25/09/2019 26/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 120.000

210715010919P001464 REFIANSA ASIAW (0000911657924) 10/09/2019 12/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 240.000

210715010919P001465 HASNI DAUN (0001565479023) 25/09/2019 26/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 120.000

210715010919P001466 IRMA TAHA (0000911714499) 09/09/2019 11/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. DWI ISMAWATI MANDENG Rp. 240.000

210715010919P001467 NURBINA POKOBA (0000910544354) 17/09/2019 18/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 120.000

210715010919P001468 JULIYANTI ANDALE (0000911671525) 02/09/2019 05/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. DWI ISMAWATI MANDENG Rp. 360.000

210715010919P001469 KALDI KOMAN (0002391030731) 01/09/2019 04/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. DWI ISMAWATI MANDENG Rp. 360.000

210715010919P001470 RUSDI DAMONGAYO (0000910212669) 12/09/2019 14/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 240.000

210715010919P001471 RUKMINI HAPULUH (0000911725018) 17/09/2019 19/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. DWI ISMAWATI MANDENG Rp. 240.000

210715010919P001472 MIRAWATI PAPUTUNGAN (0000910156961) 15/09/2019 17/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 240.000

210715010919P001473 SYAMSURIJAL BANGOL (0000911724074) 17/09/2019 19/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. DWI ISMAWATI MANDENG Rp. 240.000

210715010919P001474 AYUWANDIRA BOYAMAT (0002603343576) 06/09/2019 09/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 360.000

210715010919P001475 TIRSA MANOPPO (0002391432906) 09/09/2019 11/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. DWI ISMAWATI MANDENG Rp. 240.000

210715010919P001476 SAPIA SIMBUANG (0000910178998) 20/09/2019 23/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR.ULMIWIDAYA SUDIBYO Rp. 360.000

210715010919P001477 DJADIDA MANENGKE (0001565478909) 24/09/2019 26/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR.ULMIWIDAYA SUDIBYO Rp. 240.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

210715010919P001478 HASNA BONOK (0000139284303) 06/09/2019 09/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR.ULMIWIDAYA SUDIBYO Rp. 360.000

210715010919P001479 RAMLAN DATUNSOLANG (0002032134311) 12/09/2019 16/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 480.000

210715010919P001480 JULIYANTI ANDALE (0000911671525) 07/09/2019 11/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 480.000

210715010919P001481 TRI CYINTIASA BINOL (0000203539959) 10/09/2019 14/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 480.000

210715010919P001482 SRI YUNITA MANENGKE (0000911691628) 10/09/2019 11/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. DWI ISMAWATI MANDENG Rp. 120.000

210715010919P001483 DJAMUNA KABONTE (0001833141947) 04/09/2019 05/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR.ULMIWIDAYA SUDIBYO Rp. 120.000

210715010919P001484 INAWATI LANTONG (0002391436732) 03/09/2019 05/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. RENALDO CAROL LAPIAN Rp. 240.000

210715010919P001485 SARTIKA MAMONTO (0000911387428) 26/09/2019 27/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 120.000

210715010919P001486 IDRIS MOKOLINTAD (0001567713644) 20/09/2019 21/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR.ULMIWIDAYA SUDIBYO Rp. 120.000

210715010919P001487 ANGGI MANIKA (0000912056589) 06/09/2019 07/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR.ULMIWIDAYA SUDIBYO Rp. 120.000

210715010919P001488 SULASTINA BUNTUAN (0000910105514) 09/09/2019 13/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. DWI ISMAWATI MANDENG Rp. 480.000

210715010919P001489 Sumiati Lantong (0001565483466) 27/09/2019 30/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR.ULMIWIDAYA SUDIBYO Rp. 360.000

210715010919P001490 AFANDI PAPUTUNGAN (0002123509588) 26/09/2019 30/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. ANGEL YECYLIA Rp. 480.000

MASTIN WULANDARI ANTHONE

210715010919P001491 17/09/2019 18/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. DWI ISMAWATI MANDENG Rp. 120.000
(0000911583077)

Tanggal terima FPK, Tanggal, 31/10/2019

Verifikator Pengaju Klaim