LAPORAN DISPUTE KLAIM OBAT BULAN PELAYANAN SEPTEMBER 2019

Bulan Jumlah
No. Kode FKRTL Nama FKRTL Pelayanan Tanggal SEP Nomor SEP Nama Obat Obat
1 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 26/8/2019 0112R0630819V004178 Glikuidone 69
2 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 26/8/2019 0112r0630819v004180 Clopidogrel 23
3 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 26/8/2019 0112R0630819V004184 Glikuidone 69
4 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 26/8/2019 0112R0630819V004186 Glikuidone 69
5 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 27/8/2019 0112R0630819V004338 Glikuidone 46
6 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 27/8/2019 0112R0630819V004353 Glikuidone 34
7 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 27/8/2019 0112R0630819V004355 Glikuidone 69
8 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 27/8/2019 0112R0630819V004356 Glikuidone 69
9 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 27/8/2019 0112R0630819V004380 Glikuidone 69
10 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 27/8/2019 0112R0630819V004394 Glikuidone 23
11 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 27/8/2019 0112R0630819V004417 Glikuidone 34
12 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 28/9/2019 0112r0630819v004519 Glikuidone 23
13 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 28/9/2019 0112r0630819v004522 Glikuidone 69
14 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 28/9/2019 0112r0630819v004540 Glikuidone 69
15 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 28/9/2019 0112r0630819v004554 Glikuidone 69
16 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 28/9/2019 0112r0630819v004566 Glikuidone 69
17 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 28/8/2019 0112r0630819v004568 Clopidogrel 23
18 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 29/8/2019 0112R0630819V004675 Clopidogrel 23
19 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 29/8/2019 0112R0630819V004677 Glikuidone 23
20 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 29/8/2019 0112R0630819V004680 Glikuidone 69
21 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 29/8/2019 0112R0630819V004684 Clopidogrel 23
22 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 29/8/2019 0112R0630819V004715 Clopidogrel 23
23 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 29/8/2019 0112R0630819V004745 Clopidogrel 23
24 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 30/8/2019 0112r0630819v004864 Clopidogrel 23
25 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 30/8/2019 0112r0630819v004875 Clopidogrel 23
26 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 30/8/2019 0112r0630819v004876 Glikuidone 69
27 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 30/8/2019 0112r0630819v004881 Glikuidone 69
28 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 30/8/2019 0112r0630819v004905 Glikuidone 69
29 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 30/8/2019 0112r0630819v004907 Glikuidone 69
30 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 31/8/2019 0112r0630819v005044 Glikuidone 69
31 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 31/8/2019 0112r0630819v005048 Clopidogrel 23
32 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 31/8/2019 0112r0630819v005068 Glikuidone 69
33 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 31/8/2019 0112R0630819V005071 Clopidogrel 23
34 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 31/8/2019 0112R0630819V005087 Glikuidone 69
35 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 31/8/2019 0112r0630819v005088 Clopidogrel 23
36 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 31/8/2019 0112R0630819V005097 Glikuidone 69
37 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 31/8/2019 0112r0630819v005113 Glikuidone 69
38 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 2/9/2019 0112r0630919v000093 Glikuidone 69
39 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 2/9/2019 0112r0630919v000103 Glikuidone 69
40 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 2/9/2019 0112r0630919v000108 Glikuidone 69
41 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 2/9/2019 0112R0630919V000150 Clopidogrel 23
42 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 3/9/2019 0112R0630919V000256 Glikuidone 69
43 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 3/9/2019 0112r0630919v000263 Clopidogrel 23
44 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 3/9/2019 0112R0630919V000271 Glikuidone 46
45 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 3/9/2019 0112R0630919V000291 Glikuidone 46
46 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 4/9/2019 0112r0630919v000449 Glikuidone 69
47 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 4/9/2019 0112r0630919v000455 Glikuidone 69
48 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 4/9/2019 0112r0630919v000457 Clopidogrel 23
 49 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 4/9/2019 0112r0630919v000465 Glikuidone 46
50 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 4/9/2019 0112r0630919v000486 Glikuidone 69
51 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 4/9/2019 0112r0630919v000516 Clopidogrel 23
52 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 4/9/2019 0112r0630919v000530 Glikuidone 69
53 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 4/9/2019 0112r0630919v000568 Glikuidone 46
54 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 5/9/2019 0112r0630919V000634 Glikuidone 69
55 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 5/9/2019 0112R0630919V000635 Glikuidone 69
56 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 5/9/2019 0112R0630919V000682 Glikuidone 69
57 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 5/9/2019 0112R0630919V000706 Glikuidone 69
58 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 5/9/2019 0112R0630919V000720 Glikuidone 34
59 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 7/9/2019 0112r0630919v001000 Clopidogrel 23
60 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 7/9/2019 0112r0630919v001038 Clopidogrel 23
61 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 7/9/2019 0112r0630919v001065 Glikuidone 46
62 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 9/9/2019 0112R0630919V001231 Glikuidone 69
63 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 9/9/2019 0112R0630919V001235 Glikuidone 69
64 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 9/9/2019 0112R0630919V001237 Glikuidone 46
65 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 9/9/2019 0112R0630919V001243 Glikuidone 46
66 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 9/9/2019 0112R0630919V001266 Glikuidone 69
67 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 9/9/2019 0112r0630919v001272 Clopidogrel 23
68 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 9/9/2019 0112R0630919V001300 Glikuidone 69
69 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 10/9/2019 0112r0630919v001433 Glikuidone 69
70 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 10/9/2019 0112R0630919V001438 Glikuidone 69
71 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 10/9/2019 0112R0630919V001466 Glikuidone 46
72 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 11/9/2019 0112r0630919v001616 Glikuidone 46
73 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 11/9/2019 0112r0630919v001666 Clopidogrel 23
74 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 11/9/2019 0112r0630919v001687 Glikuidone 46
75 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 11/9/2019 0112r0630919v001706 Glikuidone 69
76 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 12/9/2019 0112R0630919V001766 Glikuidone 23
77 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 12/9/2019 0112R0630919V001768 Glikuidone 69
78 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 12/9/2019 0112R0630919V001781 Clopidogrel 23
79 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 12/9/2019 0112R0630919V001785 Glikuidone 34
80 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 12/9/2019 0112R0630919V001845 Glikuidone 69
81 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 13/9/2019 0112R0630919V001991 Glikuidone 69
82 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 13/9/2019 0112R0630919V002013 Glikuidone 46
83 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 13/9/2019 0112R0630919V002015 Glikuidone 69
84 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 13/9/2019 0112R0630919V002055 Glikuidone 46
85 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 14/9/2019 0112R0630919V002175 Glikuidone 69
86 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 14/9/2019 0112R0630919V002184 Glikuidone 69
87 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 14/9/2019 0112r0630919v002192 Glikuidone 69
88 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 16/9/2019 0112r0630919v002395 Glikuidone 34
89 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 16/92019 0112r0630919v002439 Clopidogrel 23
90 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 17/9/2019 0112r0630919v002603 Glikuidone 69
91 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 17/9/2019 0112r0630919v002614 Clopidogrel 23
92 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 17/9/2019 0112r0630919v002622 Clopidogrel 23
93 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 17/9/2019 0112r0630919v002675 Clopidogrel 23
94 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 18/9/2019 0112R0630919V002770 Glikuidone 69
95 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 18/9/2019 0112R0630919V002772 Glikuidone 46
96 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 18/9/2019 0112R0630919V002779 Glikuidone 69
97 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 18/9/2019 0112R0630919V002789 Glikuidone 69
98 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 18/9/2019 0112R0630919V002790 Clopidogrel 23
99 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 18/9/2019 0112R0630919V002791 Glikuidone 69
100 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 18/9/2019 0112R0630919V002793 Clopidogrel 23
101 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 18/9/2019 0112R0630919V002812 Glikuidone 69
102 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 18/9/2019 0112R0630919V002912 Glikuidone 69
103 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 19/9/2019 0112r0630919v002959 Clopidogrel 23
104 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 19/9/2019 0112r0630919v002961 Glikuidone 46
105 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 19/9/2019 0112r0630919v002982 Glikuidone 23
106 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 19/9/2019 0112r0630919v002990 Glikuidone 69
107 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 19/9/2019 0112r0630919v003002 Glikuidone 46
108 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 19/9/2019 0112r0630919v003008 Glikuidone 34
109 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 19/9/2019 0112r0630919v003010 Clopidogrel 23
110 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 20/9/2019 0112r0630919v003161 Glikuidone 69
111 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 20/9/2019 0112r0630919v003163 Glikuidone 69
112 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 20/9/2019 0112r0630919v003171 Glikuidone 69
113 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 20/9/2019 0112r0630919v003178 Glikuidone 69
114 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 21/9/2019 0112r0630919v003350 Glikuidone 69
115 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 21/9/2019 0112R0630919V003354 Glikuidone 69
116 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 21/9/2019 0112R0630919V003360 Clopidogrel 23
117 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 21/9/2019 0112R0630919V003379 PROPYLTHIOURACIL 46
118 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 21/9/2019 0112R0630919V003382 Glikuidone 23
119 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 21/9/2019 0112R0630919V003385 Glikuidone 69
120 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 23/9/2019 0112r0630919v003618 Glikuidone 23
121 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 23/9/2019 0112r0630919v003657 Glikuidone 69
122 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 23/9/2019 0112r0630919v003660 PROPYLTHIOURACIL 23
123 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 23/9/2019 0112r0630919v003666 Glikuidone 23
124 0112A036 RSUD Pesanggrahan Sep-19 23/9/2019 0112r0630919v003687 PROPYLTHIOURACIL 69

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Cabang BPJS Kesehatan
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

(Elfanetti)
NPP: 02328
 Biaya

Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 62,928.00
Rp 46,512.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 31,464.00
Rp 46,512.00
Rp 31,464.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 38,755.00
Rp 31,464.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 38,755.00
Rp 38,755.00
Rp 38,755.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 62,928.00
Rp 62,928.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 62,928.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 62,928.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 46,512.00
Rp 38,755.00
Rp 38,755.00
Rp 62,928.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 62,928.00
Rp 62,928.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 62,928.00
Rp 62,928.00
Rp 38,755.00
Rp 62,928.00
Rp 94,392.00
Rp 31,464.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 46,512.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 62,928.00
Rp 94,392.00
Rp 62,928.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 46,512.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 38,755.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 62,928.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 62,928.00
Rp 31,464.00
Rp 94,392.00
Rp 62,928.00
Rp 46,512.00
Rp 38,755.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 94,392.00
Rp 38,755.00
Rp 27,416.00
Rp 31,464.00
Rp 94,392.00
Rp 31,464.00
Rp 94,392.00
Rp 13,708.00
Rp 31,464.00
Rp 41,124.00
Rp 8,596,079.00
 LAMPIRAN DISPUTE KLAIM
NOMOR BA BPJS :
NOMOR BA RS :

JENIS DISPUTE
NAMA OBAT JUMLAH
NO TANGGAL SEP PELAYANAN BIAYA PERMASALAHAN KODING MEDIS LAINNYA
1 Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg 5402 Sep-19 Rp 7,389,936.00 belum tayang pada e-katalog V
2 Clopidogrel 75 Dexa tab 75 mg 667 Sep-19 Rp 1,123,895.00 belum tayang pada e-katalog V
3 PROPYLTHIOURACIL 138 Sep-19 Rp 82,248.00 belum tayang pada e-katalog

6207 Rp 8,596,079.00

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Direktur
BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Selatan RSUD Pesanggrahan

(Elfanetti)
(drg. Alifianti Lestari, M.Si, MARS)