LAPORAN DISPUTE KLAIM OBAT BULAN PELA

No. Kode FKRTL Nama FKRTL Bulan Tanggal SEP Nomor SEP
Pelayanan
1 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 2/3/2020 0112R0630320v000110
2 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 2/3/2020 0112R0630320V000124
3 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 2/3/2020 0112R0630320V000155
4 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 2/3/2020 0112R0630320v000174
5 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 3/3/2020 0112R0630320v000237
6 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 3/3/2020 0112R0630320V000238
7 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 3/3/2020 0112R0630320v000239
8 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 3/3/2020 0112R0630320v000256
9 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 3/3/2020 0112R0630320V000269
10 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 3/3/2020 0112R0630320v000314
11 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 3/3/2020 0112R0630320v000379
12 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 4/3/2020 0112R0630320V000423
13 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 4/3/2020 0112R0630320V000424
14 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 4/3/2020 0112R0630320V000429
15 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 4/3/2020 0112R0630320V000507
16 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 5/3/2020 0112r0630320v000612
17 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 5/3/2020 0112r0630320v000625
18 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 5/4/2020 0112R0630320V000632
19 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 5/4/2020 0112R0630320V000658
20 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 5/4/2020 0112R0630320V000666
21 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 5/3/2020 0112r0630320v000676
22 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 5/4/2020 0112r0630320v000681
23 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 6/3/2020 0112r0630320v000931
24 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 6/3/2020 0112R0630320V000957
25 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 7/3/2020 0112R0630320V001074
26 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 5/4/2020 0112R0630320V001097
27 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 7/3/2020 0112R0630320V001115
28 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 7/3/2020 0112R0630320V001123
29 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 5/4/2020 0112R0630320V001125
30 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 7/3/2020 0112R0630320V001150
31 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 7/3/2020 0112R0630320V001166
32 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 9/3/2020 0112R0630320V001265
33 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 12/3/2020 0112R0630320V001270
34 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 9/3/2020 0112R0630320V001272
35 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 9/3/2020 0112R0630320V001274
36 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 9/3/2020 0112R0630320V001283
37 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 9/3/2020 0112R0630320V001300
38 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 9/3/2020 0112R0630320V001326
39 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 9/3/2020 0112R0630320V001337
40 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 9/3/2020 0112R0630320V001355
41 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 12/3/2020 0112R0630320V001376
42 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 9/3/2020 0112R0630320V001391
43 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 10/3/2020 0112R0630320V001519
44 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 10/3/2020 0112R0630320V001521
45 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 10/3/2020 0112R0630320V001521
46 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 10/3/2020 0112R0630320V001528
47 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 10/3/2020 0112R0630320V001553
48 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 10/3/2020 0112R0630320V001563
49 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 10/3/2020 0112R0630320V001570
50 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 10/3/2020 0112R0630320V001588
51 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 10/3/2020 0112R0630320V001613
52 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 10/3/2020 0112R0630320V001637
53 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 10/3/2020 0112R0630320V001649
54 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 11/3/2020 0112R0630320V001717
55 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 11/3/2020 0112R0630320V001720
56 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 11/3/2020 0112R0630320V001729
57 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 11/3/2020 0112R0630320V001730
58 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 11/3/2020 0112R0630320V001730
59 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 11/3/2020 0112R0630320V001742
60 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 11/3/2020 0112R0630320V001743
61 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 11/3/2020 0112R0630320V001800
62 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 12/3/2020 0112r0630320v001932
63 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 12/3/2020 0112r0630320v001985
64 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 12/3/2020 0112r0630320v001986
65 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 12/3/2020 0112r0630320v001993
66 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 12/3/2020 0112r0630320v002007
67 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 12/3/2020 0112r0630320v002148
68 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 13/3/2020 0112R0630320V002191
69 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 14/3/2020 0112R0630320V002312
70 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 14/3/2020 0112R0630320V002329
71 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 14/3/2020 0112R0630320V002334
72 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 14/3/2020 0112R0630320V002335
73 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 14/3/2020 0112R0630320V002339
74 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 13/3/2020 0112R0630320V002362
75 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 14/3/2020 0112R0630320V002364
76 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 14/3/2020 0112R0630320V002435
77 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 16/3/2020 0112R0630320V002565
78 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 16/3/2020 0112R0630320V002627
79 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 16/3/2020 0112R0630320V002634
80 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 16/3/2020 0112R0630320V002637
81 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 16/3/2020 0112R0630320V002669
82 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 16/3/2020 0112R0630320V002709
83 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 17/3/2020 0112R0630320V002801
84 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 17/3/2020 0112R0630320V002803
85 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 17/3/2020 0112R0630320V002845
 86 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 17/3/2020 0112R0630320V002846
87 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 17/3/2020 0112R0630320V002861
88 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 18/3/2020 0112R0630320V002953
89 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 18/3/2020 0112R0630320V002954
90 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 18/3/2020 0112R0630320V002961
91 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 18/3/2020 0112R0630320V002969
92 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 18/3/2020 0112r0630320v002980
93 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 18/3/2020 0112R0630320V002985
94 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 18/3/2020 0112r0630320v003001
95 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 18/3/2020 0112r0630320v003042
96 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 18/3/2020 0112r0630320v003049
97 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 18/3/2020 0112r0630320v003060
98 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 18/3/2020 0112R0630320V003082
99 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 19/3/2020 0112r0630320v003149
100 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 19/3/2020 0112r0630320v003151
101 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 19/3/2020 0112r0630320v003154
102 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 19/3/2020 0112r0630320v003160
103 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 19/3/2020 0112r0630320v003190
104 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 19/3/2020 0112r0630320v003200
105 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 19/3/2020 0112r0630320v003215
106 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 19/3/2020 0112r0630320v003217
107 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 19/3/2020 0112r0630320v003233
108 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 20/3/2020 0112R0630320V003305
109 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 20/3/2020 0112R0630320V003308
110 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 20/3/2020 0112R0630320V003310
111 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 20/3/2020 0112r0630320v003314
112 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 20/3/2020 0112r0630320v003320
113 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 20/3/2020 0112r0630320v003336
114 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 20/3/2020 0112r0630320v003337
115 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 20/3/2020 0112R0630320V003348
116 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 20/3/2020 0112R0630320V003348
117 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 20/3/2020 0112r0630320v003368
118 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 21/3/2020 0112R0630320V003432
119 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 21/3/2020 0112R0630320V003440
120 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 21/3/2020 0112R0630320V003445
121 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 21/3/2020 0112R0630320V003470
122 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 21/3/2020 0112R0630320V003490
123 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 21/3/2020 0112R0630320V003496
124 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 23/3/2020 0112R0630320V003609
125 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 23/3/2020 0112R0630320V003611
126 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 23/3/2020 0112R0630320V003616
127 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 23/3/2020 0112R0630320V003621
128 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 23/3/2020 0112R0630320V003623
129 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 23/3/2020 0112r0630320v003634
130 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 23/3/2020 0112r0630320v003635
131 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 23/3/2020 0112r0630320v003653
132 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 23/3/2020 0112r0630320v003658
133 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 23/3/2020 0112r0630320v003674
134 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 23/3/2020 0112r0630320v003691
135 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 24/3/2020 0112R0630320V003743
136 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 24/3/2020 0112R0630320V003751
137 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 24/3/2020 0112R0630320V003754
138 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 27/3/2020 0112r0630320v004057
139 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 23/3/2020 0112r0630320v004057
140 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 27/3/2020 0112R0630320V004060
141 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 27/3/2020 0112R0630320V004065
142 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 27/3/2020 0112r0630320v004086
143 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 28/3/2020 0112r0630320v004144
144 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 28/3/2020 0112r0630320v004146
145 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 28/3/2020 0112r0630320v004152
146 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 28/3/2020 0112r0630320v004155
147 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 28/3/2020 0112r0630320v004170
148 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 28/3/2020 0112r0630320v004176
149 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 28/3/2020 0112r0630320v004181
150 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 28/3/2020 0112r0630320v004182
151 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 28/3/2020 0112r0630320v004183
152 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 28/3/2020 0112r0630320v004216
153 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 30/3/2020 0112R0630320V004282
154 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 30/3/2020 0112R0630320V004296
155 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 30/3/2020 0112R0630320V004302
156 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 30/3/2020 0112R0630320V004302
157 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 30/3/2020 0112R0630320V004319
158 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 30/3/2020 0112R0630320V004339
159 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 30/3/2020 0112R0630320V004348
160 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 31/3/2020 0112R0630320V004395
161 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 31/3/2020 0112R0630320V004396
162 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 31/3/2020 0112R0630320V004399
163 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 31/3/2020 0112R0630320V004404
164 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 31/3/2020 0112r0630320v004428
165 0112A036 RSUD Pesanggrahan Mar-20 31/3/2020 0112r0630320v004431

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Cabang BPJS Kesehatan
Kepala Cabang BPJS Kesehatan
 (Elfanetti)
NPP: 02328
KLAIM OBAT BULAN PELAYANAN MARET 2020

Nama Obat Jumlah Biaya

Obat
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Propylthiouracil 23 Rp 13,708.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 34 Rp 46,512.00
Gliquidone 34 Rp 46,512.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 34 Rp 46,512.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 34 Rp 46,512.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 23 Rp 31,464.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 34 Rp 46,512.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 23 Rp 31,464.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 23 Rp 31,464.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Propylthiouracil 23 Rp 13,708.00
Gliquidone 23 Rp 31,464.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Propylthiouracil 69 Rp 41,124.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 23 Rp 31,464.00
Gliquidone 23 Rp 31,464.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 23 Rp 31,464.00
Propylthiouracil 69 Rp 41,124.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
 Gliquidone 23 Rp 31,464.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 11 Rp 15,048.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 46 Rp 62,928.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
clopidogrel 23 Rp 38,755.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 69 Rp 94,392.00
Gliquidone 23 Rp 31,464.00
Rp 10,812,175.00

Mengetahui,
Direktur/Pimpinan
20

Keterangan Kasus

Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online

Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online
Belum ada referensi obat di Aplikasi Apotek Online

Direktur/Pimpinan
Direktur/Pimpinan Apotek/Ins.Farmasi
(drg. Alifianti Lestari, M.Si, MARS)
196807141992122000
 LAMPIRAN DISPUTE KLAIM
NOMOR BA BPJS :
NOMOR BA RS :

NAMA OBAT JUMLAH

NO TANGGAL SEP PELAYANAN BIAYA
1 Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg 6322 Mar-20 8,648,496
2 Clopidogrel 75 Dexa tab 75 mg 1219 Mar-20 2,054,015
3 Propylthiouracil 184 Mar-20 109,664

7725 10,812,175

PIHAK KESATU
Kepala
BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Selatan

(Elfanetti)
 DISPUTE KLAIM
OR BA BPJS :
OR BA RS :

JENIS DISPUTE
PERMASALAHAN KODING MEDIS LAINNYA
belum tayang pada e-katalog V
belum tayang pada e-katalog V
belum tayang pada e-katalog V

PIHAK KEDUA
Direktur
RSUD Pesanggrahan

(drg. Alifianti Lestari, M.Si, MARS)