Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Umpan Balik FPK RJTP Sept. 2019 P. 1909 0000 17766

    Diunggah oleh

    Bidan Update Indonesian
    7 tayangan4 halaman
    Dokumen tersebut merupakan formulir pengajuan klaim dari Klinik Nur Efan Medika untuk pelayanan bulan September 2019 kepada peserta BPJS Kesehatan. Terdapat 67 data pelayanan dengan total tagihan Rp. 3.215.000. Pelayanan terdiri dari ANC, KB, pra-rujukan komplikasi kebidanan dan neonatal, serta PNC yang dilakukan oleh dokter Rina Fithriani.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    umpan balik fpk RJTP Sept. 2019 p. 1909 0000 17766(2)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan formulir pengajuan klaim dari Klinik Nur Efan Medika untuk pelayanan bulan September 2019 kepada peserta BPJS Kesehatan. Terdapat 67 data pelayanan dengan total tagihan Rp. 3.215.000. Pelayanan terdiri dari ANC, KB, pra-rujukan komplikasi kebidanan dan neonatal, serta PNC yang dilakukan oleh dokter Rina Fithriani.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan4 halaman

    Umpan Balik FPK RJTP Sept. 2019 P. 1909 0000 17766

    Diunggah oleh

    Bidan Update Indonesian
    Dokumen tersebut merupakan formulir pengajuan klaim dari Klinik Nur Efan Medika untuk pelayanan bulan September 2019 kepada peserta BPJS Kesehatan. Terdapat 67 data pelayanan dengan total tagihan Rp. 3.215.000. Pelayanan terdiri dari ANC, KB, pra-rujukan komplikasi kebidanan dan neonatal, serta PNC yang dilakukan oleh dokter Rina Fithriani.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    BPJS Kesehatan Cab.

    KARAWANG
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P1909000017766

    Provider : KLINIK NUR EFAN MEDIKA


    Bulan Pelayanan : September 2019

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 67

    Total Tagihan : Rp. 3.215.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    0131B0770919P000001 MIA JUNIAWATI 01/09/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) 8.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000002 RICKA ASTYA SEPTIANY 01/09/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) 8.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000003 LAELA SARI 01/09/2019 Pelayanan KB : Suntik 0.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi


    0131B0770919P000004 TATI ERNAWATI 02/09/2019 0.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 125.000
    kebidanan dan neonatal

    0131B0770919P000006 FERA MUTIARA 02/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) 20.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000007 CICIH WIDIANINGSIH 02/09/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) 33.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000008 YULI PRATIWI 02/09/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) 35.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi


    0131B0770919P000044 MIA SOFIYANTI 03/09/2019 0.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 125.000
    kebidanan dan neonatal

    0131B0770919P000045 EUIS NUR FUADAH 03/09/2019 Pelayanan ANC 4 (Empat) 38.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000046 DINNIKA PUTRI 03/09/2019 Pelayanan ANC 4 (Empat) 40.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi


    0131B0770919P000047 DINNIKA PUTRI 04/09/2019 0.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 125.000
    kebidanan dan neonatal

    0131B0770919P000048 Bibit Triyanti 03/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000068 HAMIDAH ANGGRAENI 04/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000089 RINI ROSMIATI 03/09/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000090 RATNA JUWITA 03/09/2019 Pelayanan ANC 4 (Empat) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    0131B0770919P000106 YULI PRATIWI 05/09/2019 Pelayanan ANC 4 (Empat) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000108 ANNISSA RIZKIA FUAD 02/09/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000110 ANI NURYANI 07/09/2019 Pelayanan KB : Suntik 0.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000112 JURIAH 07/09/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000113 JANNET CHRISTIE 07/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000115 ANA MARYANA 08/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000146 ANIDA CHAIRANI UTAMI 09/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000147 EPA PUSPITA 09/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000148 BUTET SONARIANI 09/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000149 YULINAR 09/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000150 DIAH RESTU PURNAWATI 10/09/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000151 SITI ROBIYATHUL ADAWIYAH 10/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000152 ATIEK MARLIANASARI 10/09/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi


    0131B0770919P000153 NINING JUNINGSIH 10/09/2019 0.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 125.000
    kebidanan dan neonatal

    0131B0770919P000189 NENG LELA 12/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000191 HAMIDAH ANGGRAENI 12/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000193 POPI PUTRIYANA 13/09/2019 Pelayanan ANC 4 (Empat) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000195 DEVI FURI OCTAVIANI 13/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000196 TRI MULYANI 14/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000198 RENI RAHMAWATI 14/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi


    0131B0770919P000235 NURAYU ANISSA PRATIWI 16/09/2019 0.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 125.000
    kebidanan dan neonatal

    0131B0770919P000239 SITI NUR ROHMAH 16/09/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000242 yulia 16/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000244 ROSITA SARI 17/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000245 FERA MUTIARA 17/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000246 AFIFAH MILLAH HANIFAH 17/09/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000252 LIS CITRA ANDRIANA 18/09/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    0131B0770919P000253 FAZRIANI 18/09/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000256 DEWI PRIHANDINI 19/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000260 YAYAH SOPIAH 20/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000261 AAN DARWATI 21/09/2019 Pelayanan ANC 4 (Empat) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000262 RATNA JUWITA 21/09/2019 Pelayanan PNC 1 (Satu) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 25.000

    0131B0770919P000263 COPIAH 21/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000265 SITI NIANGSIH 21/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000266 SHINTYA EKA SUSANTY 22/09/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000294 FUJI CAHYANI 23/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000295 ELLEN GUSTINA ANDRIYANTI 23/09/2019 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 100.000

    0131B0770919P000297 ANNISSA RIZKIA FUAD 23/09/2019 Pelayanan ANC 4 (Empat) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000299 SURYANINGSIH 23/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000300 NIA YUNITA 23/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000301 INDRI MULYANI 23/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000334 YULIANI 24/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000375 NUNUNG JULIAWATI 25/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000376 EVI YANTI 25/09/2019 Pelayanan ANC 3 (Tiga) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000378 LISNAWATI 26/09/2019 Pelayanan ANC 4 (Empat) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000401 SUSAN 27/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000422 EKA MARLINA 28/09/2019 Pelayanan KB : Suntik bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 15.000

    0131B0770919P000424 CICIH WIDIANINGSIH 28/09/2019 Pelayanan ANC 4 (Empat) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000426 NURUL RAHMA 28/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000427 CICIH WIDIANINGSIH 29/09/2019 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 250.000

    0131B0770919P000480 YULI APRIYANI 30/09/2019 Pelayanan ANC 2 (Dua) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    0131B0770919P000624 MIA JUNIAWATI 06/09/2019 Pelayanan ANC 1 (Satu) bd. Rina Fithriani, A.Md.Keb. Rp. 50.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 04/12/2019


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai