Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Document

    Diunggah oleh

    Anonymous XlzD533F
    45 tayangan1 halaman
    document(19)

    Judul Asli

    document(19)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    document(19)

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    45 tayangan1 halaman

    Document

    Diunggah oleh

    Anonymous XlzD533F
    document(19)

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    UNGARAN
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P1909000010983

    Provider : Klinik Dinesa Asih

    Bulan Pelayanan : September 2019


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 4

    Total Tagihan : Rp. 1.200.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    DR.JOSEPHINE SIANTI
    0162B0260919P000021 ANA YUSMAWATI (0000602242716) 02/09/2019 05/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 360.000
    SUGANDA M.KES
    DR.JOSEPHINE SIANTI
    0162B0260919P000143 SILVA DWI PUTRIANA (0002762017165) 13/09/2019 16/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 360.000
    SUGANDA M.KES
    DR.JOSEPHINE SIANTI
    0162B0260919P000201 NAILA ATINA ZAHRA (0002196640113) 17/09/2019 20/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 360.000
    SUGANDA M.KES
    DR.JOSEPHINE SIANTI
    0162B0260919P000216 SARIFUDIN (0002745839373) 20/09/2019 21/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 120.000
    SUGANDA M.KES

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 01/10/2019


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai