PUSKESMAS

BANJAR I
SURAT KETERANGAN RM 010/UGD
KEMATIAN Tanggal Efektif : 10 Pebruari 2017
Nomor : 010/UGD/2017
Revisi ke : 01
Halaman : 1/1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 883/ 1000 / VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Banjar I, menerangkan bahwa di
wilayah kerja Puskesmas Banjar I telah meninggal dunia :

a. Nama : Ida Bagus Astina

b. Pekerjaan :PNS
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Meninggal Tanggal : 04 Juni 2019
e. Pukul : 05.30 wita
f. Penyebab Kematian : Cardiac Arrest ( Gagal Jantung )

Banjar, 04 Juni 2019

Dokter Yang Memeriksa

( dr. Komang Rendy Krisnadi )

NIP : 19890902 201902 1 002