PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CEPU
Jln. Diponegoro No. 52 Cepu Telp. (0296) 421292
A. Notulen Pertemuan : Pertemuan membahas komitmen bersama untuk pelaksanaan proses
Akreditasi secara berkesinambungan.
Tanggal : 26 April 2016
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Cepu Pukul : 09.30 sampai selesai

B. Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Penyusunan Kebijakan Mutu,Pedoman mutu dan keselamatan
pasien serta tata nilai Puskesmas
3. Pembahasan Komitmen bersama untuk pelaksanaan proses
akreditasi secara berkesinambungan.
4. Penandatanganan komitmen bersama lintas sektor dan seluruh
karyawan

C. Pembahasan : 1. Penyusunan Kebijakan Mutu,Pedoman mutu dan keselamatan pasien

serta tata nilai Puskesmas
2. Membahas komitmen karyawan puskesmas dan lintas sector dalam
melaksanakan proses akreditasi secara berkesinambungan.
D. Kesimpulan : 1. Telah tersusun Kebijakan Mutu,Pedoman mutu dan tata nilai
2. Telah disepakati komitmen karyawan puskesmas dan lintas sector untuk
pelaksanaan proses Akreditasi secara berkesinambungan dengan
penandatanganan lembar komitmen bersama UPTD Puskesmas Cepu
E. Rekomendasi: Adanya kesepakatan Komitmen karyawan puskesmas dan lintas sector

Cepu , 26 April 2016

Kepala UPTD Puskesmas Cepu
Kabupaten Blora

Dr.Puji Basuki
NIP. 19790911 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CEPU
Jln. Diponegoro No. 52 Cepu Blora Telp (0296) 421292
Blora 58312

Nomor : 005 / 117.1 K EP A D A

Lamp : - Yth:
Hal : Undangan Seluruh Karyawan UPTD Puskesmas
Cepu
Di

Tempat

Disampaikan dengan hormat ,

Mengharap kehadiran Bapak /Ibu /Saudara Besok Pada
Hari / Tanggal : Selasa, 26 April 2016
Jam : 09.30 Wib s/d Selesai
Tempat : Di Aula UPTD Puskesmas Cepu
Keperluan : Kesepakatan Komitmen bersama seluruh karyawan UPTD
Puskesmas Cepu dalam melaksanakan proses akreditasi
secara berkesinambungan.

Demikian , Atas kehadiran dan Perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih

Cepu, 23 April 2016

Kepala UPTD Puskesmas Cepu

Dr. Puji Basuki

Nip: 19790911 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CEPU
Jln. Diponegoro No. 52 Cepu Blora Telp (0296) 421292 Blora 58312

Nomor : 005 / 117.1 K EP A D A

Lamp : - Yth:
Hal : Undangan Lintas Sektor Terkait

Di

Tempat

Disampaikan dengan hormat ,

Mengharap kehadiran Bapak /Ibu /Saudara Besok Pada
Hari / Tanggal : Selasa, 26 April 2016
Jam : 09.30 Wib s/d Selesai
Tempat : Di Aula UPTD Puskesmas Cepu
Keperluan : Kesepakatan Komitmen bersama lintas sector dalam
melaksanakan proses akreditasi secara berkesinambungan.

Demikian , Atas kehadiran dan Perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih

Cepu, 23 April 2016

Kepala UPTD Puskesmas Cepu

Dr. Puji Basuki

Nip: 19790911 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CEPU
Jln. Diponegoro No. 52 Cepu Telp. (0296) 421292

KOMITMEN BERSAMA PEGAWAI UPTD PUSKESMAS CEPU

UNTUK MELAKSANAKAN PROSES AKREDITASI

Kami pegawai UPTD Puskesmas Cepu Dinas Kesehatan Kabupaten Blora menyatakan
berkomitmen untuk meningkatkan kinerja guna meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
di UPTD Puskesmas Cepu melalui akreditasi :

TANDA
NO NAMA / NIP JABATAN
TANGAN
1 Dr.Puji Basuki Kepala 1
19790911 200604 2010
2 Gumantining P Kepala Tata Usaha 2
19641112 198703 2 012
3 Dr. Ni'matuz Zaidah Dokter Umum 3
19850715 201101 2 017
4 Drg. Aprilia DAP Dokter Gigi Muda 4
19830429 200812 2 001
5 Suhada,SST Perawat Madya 5
19640223 198603 1 006
6 Suprihatin, A.M.Keb Bidan Penyelia 6
19590919 198007 2 001
7 Retnaningtyas A,S.Farm,Apt Apoteker Muda 7
19860526 201001 2 035
8 Catur Sugiyanto,AMKg Perawat Gigi Penyelia 8
19671221 198812 1 001
9 Mucamat Chabibuwoh,SST Perawat Penyelia 9
19780715 200501 1 011
10 Sri Pambudi KE, A.M.Keb Bidan Penyelia 10
19740315 199303 2 003
11 Rr Yuliana SER Pelaksana Kesehatan 11
19640109 198603 2 008
12 Nanik Yuniarti Pelaksana Tata Usaha 12
19650603 199103 2 007
13 Dwi Ernawati,A.M.Keb Bidan Pelaksana 13
19820726 200604 2 018 Lanjutan
14 Lasminto,S.KM Sanitarian Pelaksana 14
19750730 201001 1 005 Lanjutan
15 Masrum,AMD Perekam Medis 15
19800707 201001 1 028 Pelaksanan
16 Yeni Sulistianingsih,AMD Nutrisionis Pelaksana 16
19841227 201001 2 021
17 Dian Mustika Perawat Pelaksana 17
Ningrum,AMDKep
19880205 201101 2 016
18 Sri Prtihatin Bidan Pelaksana 18
19760412 200604 2 027
19 Murni Anjarsari Pranata 19
19850418 201001 2 027 Lab.Kes.Pelaksana
20 Sri Wahyuni ,AMkeb Bidan PTT 20
11,4,047,11,4,11
21 Siti Mahmudah,AMKeb Perawat Gigi Pelaksana 21
11,4,047,11,4,23
22 Nur Farida,AMKeb Bidan Pelaksana 22
11,4,048,4848
23 Henneng,AMKeb Bidan Pelaksana 23
11,4,048,4909
24 Puji Erna Astuti,AMKeb Asisten Apoteker 24
11,4,048,4899
25 Yuniar Ajeng T,AMKeb Staf administrasi 25
11,4,027822
26 Suprapti Andarukasih,AMKeb Staf administrasi 26
11,4,048,4886
27 Afiew Benefitrahma,AMkeb Bidan PTT 27
11.4.048.4911
28 Idha Fitri Perawat 28
29 Agustin Perawat 29
30 Siti Arifa Staf 30
31 Wantiatik Staf 31
32 Sodik Staf 32
33 Endah Wuryani Staf 33
34 Bandi Penjaga 34
35 Arki Trilisiana Putri,AMKeb Bidan 35
36 Meiana Fitri R,AMKeb Bidan 36
37 Gita Kusuma W,AMKeb Bidan 37
38 Nur Hidayatun N,AMKeb Bidan 38
39 Asri Trya A,AMKeb Bidan 39
40 Anita Lisnawati Y,AMKeb Bidan 40

Cepu , 26 April 2016

Saksi I Saksi II Kepala UPTD Puskesmas Cepu Kabupaten
Blora

Gumantining Pudyorini Suhada,SST

Dr.Puji Basuki
NIP. 19641112 198703 2 012 NIP.19640223 198603 1 006
NIP. 19790911 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CEPU
Jln. Diponegoro No. 52 Cepu Telp. (0296) 421292

KOMITMEN BERSAMA LINTAS SEKTOR TERKAIT UPTD PUSKESMAS CEPU

DALAM MELAKSANAKAN PROSES AKREDITASI

Kami Lintas sektor terkait dengan UPTD Puskesmas Cepu Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
menyatakan berkomitmen untuk meningkatkan kinerja guna meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Cepu melalui akreditasi :

TANDA
NO NAMA / NIP JABATAN
TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12

Cepu , 26 April 2016

Saksi I Saksi II Kepala UPTD Puskesmas Cepu Kabupaten
Blora

Gumantining Pudyorini Suhada,SST

Dr.Puji Basuki
NIP. 19641112 198703 2 012 NIP.19640223 198603 1 006
NIP. 19790911 201001 1 010