BERITA ACARA VERIFIKASI KLAIM

KLINIK ASA MEDIKA

PELAYANAN RITP
BULAN PELAYANAN JULI TAHUN 2019
NOMOR : /BA/XIII-07/0919
NOMOR : ..................................

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas bulan September Tahun 2019 setelah pihak BPJS
Kesehatan Kab. Mesuji melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh Klinik
Asa Medika bulan pelayanan Juli Tahun 2019, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui Lainnya

No. Jenis pelayanan
Jumlah Jumlah
Biaya Biaya
Kasus Kasus
1 RITP 4 Rp 2.400.000 4 Rp 2.400.000
Persalinan Normal
2 Tanpa Penyulit 2 Rp 1.600.000 2 Rp 1.600.000
Dokter
Jumlah 6 Rp 4.000.000 6 Rp 4.000.000

Keterangan : -

Mesuji, 16 September 2019

Ka. Kantor Kab. Mesuji Ka. Klinik Asa Medika

Budi Santoso Suci Binawati

05019
 BERITA ACARA VERIFIKASI KLAIM
KLINIK ASA MEDIKA
PELAYANAN RITP
BULAN PELAYANAN AGUSTUS TAHUN 2019
NOMOR : /BA/XIII-07/0919
NOMOR : ..................................

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas bulan September Tahun 2019 setelah pihak BPJS
Kesehatan Kab. Mesuji melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh Klinik
Asa Medika bulan pelayanan Agustus Tahun 2019, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Diajukan Disetujui Lainnya

No. Jenis pelayanan
Jumlah Jumlah
Biaya Biaya
Kasus Kasus
1 RITP 5 Rp 2.000.000 5 Rp 2.000.000
Persalinan Normal
2 Tanpa Penyulit 3 Rp 2.400.000 3 Rp 2.400.000
Dokter
Jumlah 8 Rp 4.400.000 8 Rp 4.400.000

Keterangan : -

Mesuji, 16 September 2019

Ka. Kantor Kab. Mesuji Ka. Klinik Asa Medika

Budi Santoso Suci Binawati

05019