KLINIK PRATAMA PERMATA MEDICAL CENTRE ( PMC )

NAGARI KOTO GADANG KECAMATAN KOTO BESAR

KABUPATEN DHARMASRAYA
SIK : 441/022/SI-KP Rawat Inap/Yankes-Dinkes/XI/2016

BUKTI BAYAR/KWITANSI

Nama Pasien :.................................... ( Tahun) Tanggal :

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH TARIF TOTAL

1 Karcis Igd Rp 15.000
2 Jasa Konsul Dokter Umum Rp 25.000
3 Jasa Konsul Dokter Gigi Rp 35.000
4 Rawat Inap Kelas 1..........x Hari Rp 200.000/hari
5 Rawat Inap Kelas 2...........x Hari Rp 150.000/hari
6 Jasa Rawatan Rp 80.000/hari
7 Visite Dokter Rp 50.000/hari
8 Tindakan
a...........................................................
b..........................................................
c..........................................................
d..........................................................
e..........................................................
9 Pemakaian Alkes
a..........................................................
b..........................................................
c...........................................................
d..........................................................
e...........................................................
10 Obat-obatan
a...........................................................
b..........................................................
c...........................................................
d..........................................................
.
e...........................................................
f...........................................................
g..........................................................
h..........................................................
i...........................................................
j...........................................................
11 Pemeriksaan Labor
12 Ambulance 6000/km
13 Jumlah

Petugas

( )
 KLINIK PRATAMA PERMATA MEDICAL CENTRE ( PMC )
NAGARI KOTO GADANG KECAMATAN KOTO BESAR
KABUPATEN DHARMASRAYA
SIK : 441/022/SI-KP Rawat Inap/Yankes-Dinkes/XI/2016

BUKTI BAYAR/KWITANSI
GAJI KARYAWAN BULAN APRIL

NO NAMA GAJI POKOK JASA MEDIS TOTAL TTD

1 Drg. Rahmalita Sari Rp 3.000.000 Rp 420.000 Rp 3.420.000
2 Melda Rahmadani, Str.Keb Rp 1.300.000 Rp 95.000 Rp 1.395.000
3 Tika Indri Yanny, Amd.Keb Rp 1.300.000 Rp 120.000 Rp 1.420.000
4 Anggela Putri, Amd.Keb Rp 1.100.000 Rp 105.000 Rp 1.205.000
5 Siti Nurwanti, Str.Keb Rp 1.300.000 Rp 110.000 Rp 1.410.000
6 Febriyana Indah Sari Rp 800.000 - Rp 800.000
JUMLAH Rp 9.650.000

Koto Gadang 18 April 2021

Penanggung jawab Klinik

dr Roni Hidayat
 KLINIK PRATAMA PERMATA MEDICAL CENTRE ( PMC )
NAGARI KOTO GADANG KECAMATAN KOTO BESAR
KABUPATEN DHARMASRAYA
SIK : 441/022/SI-KP Rawat Inap/Yankes-Dinkes/XI/2016

PAKTA INTEGRITAS PETUGAS PIC P CARE KLINIK PERMATA MEDICAL CENTRE

Dengan ini saya selaku pemilik / penanggungjawab / manajemen FKTP PERMATA

MEDICAL CENTRE menyatakan bahwa per tanggal 01 Mei 2020, data tenaga petugas PIC P
care Klinik Permata Medical Centre yang tercatat pada aplikasi HFIS adalah yang tertera
dibawah in :

No Nama Jenis Tenaga Medis

.

1 Tika Indri Yanny Bidan

Data tersebut digunakan sebagai dasar untuk user name P care Demikian pakta integritas
ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Koto Gadang 1 Mei 2021

Penanggungjawab Klinik

dr Roni Hidayat
 KLINIK PRATAMA PERMATA MEDICAL CENTRE ( PMC )
NAGARI KOTO GADANG KECAMATAN KOTO BESAR
KABUPATEN DHARMASRAYA
SIK : 441/022/SI-KP Rawat Inap/Yankes-Dinkes/XI/2016

BUKTI BAYAR/KWITANSI
GAJI KARYAWAN BULAN JUNI

NO NAMA GAJI POKOK JASA MEDIS TOTAL TTD

1 Drg. Rahmalita Sari Rp 3.000.000 Rp. 1.450.000 Rp. 4.450.000
2 Melda Rahmadani, Str.Keb Rp 1.300.000 Rp. 115.000 Rp 1.415.000
3 Tika Indri Yanny, Amd.Keb Rp 1.300.000 Rp. 120.000 Rp 1.420.000
4 Anggela Putri, Amd.Keb Rp 1.100.000 Rp. 115.000 Rp 1.215.000
5 Siti Nurwanti, Str.Keb Rp 1.300.000 Rp. 115.000 Rp 1.415.000
6 Fioleta Suciani Rp 1.100.000 Rp. 80.000 Rp 1.080.000
JUMLAH

Koto Gadang 18 Juni 2021

Penanggung jawab Klinik

dr Roni Hidayat