SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Roni Hidayat

Nama Suami/Istri : Andriyani
NIP : 197705012009091002
Tempat Tgl Lahir : Maninjau, 10 Mei 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNSD
Nama Instansi : Puskesmas Sitiung I
Alamat Domisili : Nagari Koto Gadang Kec. Koto Besar Kab. Dharmasraya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak
memiliki Hak Kepemilikan atas Tanah dan Bangunan di wilayah Kabupaten Dharmasraya,
apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan saya tidak benar atau palsu maka saya siap
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pulau Punjung, 14 Februari 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitiung I Yang Menyatakan

dr. Dwinanda Emira dr. Roni Hidayat

NIP.197907242007012004 NIP. 197705012009091002