SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Siti Sariah, S.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 04 April 1979

NIP : 197904042005012008

Tempat Tugas : MI Al – Mubarokah

Alamat Tempat Tugas : Kp. Sengkong, 02/04

No. HP : 082219206219

NUPTK : 9736757659300042

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki sertifikat Pendidik sebagai Guru Profesional dalam Mata Pelajaran Guru Kelas MI yang
dikeluarkan oleh LPTK UIN Sunan Gunung Jati Bandung tahun 2013 dengan nomor sertifikat
2021302800723
2. Memiliki Nomor Registrasi Guru (NRG) 130282156237 yang ditetapkan dalam surat Keputusan Dirjen
Pendis Nomor 2786 Tahun 2014
3. Melaksanakan tugas sebagai Kepala Madrasah dan Guru Mapel MI dengan total beban kerja perminggu
30 ( Tiga Puluh ) JTM yang dilaksanakan dalam rentang 6 ( Enam ) hari perminggu.

Apabila dikemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Profesi Guru ini ternyata saya tidak memenuhi criteria dan
persyaratan sebagaimana yang ditetapkan dalam keputusan Dirjen Pendis Nomor 7381 Tahun 2019 tentang
Petunjuk Teknis Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Madrasah Tahun 2020, serta KMA Nomor 890 Tahun 2019
tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru Madrasah yang bersertifikat Pendidik, maka saya bersedia mengembalikan
ke Kas Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Cianjur, 07 September 2020

Pengawas Madrasah Yang membuat pernyataan

Dra. Hj. Ina Fitriani, M.MPd Siti Sariah, S.Pd.I

NIP. 196402171999032001 NIP. 197904042005012008