Form Terbaru

FORMAT LAPORAN CASN KABUPATEN GARUT TAHUN 2022
Perihal : Lamaran Calon PPPK Garut, 000 November 2022

Kabupaten Garut Tahun 2022 Kepda
Yth. BUPATI GARUT
di. -
GARUT
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

NAMA LENGKAP :
Gelar Depan :
Gelar Belakang :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
USIA :
JENIS KELAMIN : 1. PRIA 2. WANITA **)
AGAMA : 1. ISLAM 2. PROSTESTAN 3. KATOLIK 4. HINDU
5. BUDHA **)
STATUS PERKAWINAN : 1. BELUM KAWIN 2. KAWIN 3. JANDA 4. DUDA **)
JABATAN YANG DILAMAR :
LOKASI FORMASI :
KUALIFAKASI PENDIDIKAN :
IJAZAH / STTB : NO. :
TANGGAL :
INDEKS PRESTASI KOMULATIF (IPK) :
NAMA SEKOLAH ( ALUMNI ) :
ALAMAT RUMAH ( LENGKAP ) :
KODE POS :
NO. TELEPON :
EMAIL :
Bermaksud mengajukan lamaran untuk mengikuti Seleksi Penerimaan PPPK Kabupaten Garut Tahun
Anggaran 2022, formulir pendaftaran dan berkas persyaratan lamaran telah saya unggah pada website
https://sscasn.bkn.go.id dan bersama surat ini saya menjamin semua informasi atau data yang diisikan
dalam formulir pendaftaran adalah berdasarkan Dokumen Asli secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan tidak benar, maka saya dinyatakan gugur dan tidak
dapat diproses lebih lanjut serta bersedia dilaporkan ke pihak Kepolisian setempat.
Demikian agar maklum
Hormat Saya,
NAMA JELAS
Keterangan:
* : Isi sesuai dengan keadaan
** : Pilih sesuai dengan keadaan
e-meterai dibubuhkan setelah ditandatangani
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Alamat : Kp. 000 Rt. 000 Rw. 000 Ds. 000
: Kec. 000 Kab. Garut
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Garut, 000 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,
NAMA JELAS
e-meterai dibubuhkan setelah ditandatangani

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILIMUS
Jalan Raya Bayongbong Km. 08 Desa Sukarame
Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut – 44162
Telp. Fax 0262 242943 Email : cilimusok@gmail.com
Website : www.puskesmascilimus.blogspot.com
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : KP.02.03 / 256 / XI / PKM / 2022

Nama : Kusyanadi, S.K.M
NIP : 19710408 199101 1 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cilimus
Unit Kerja : UPT Puskesmas Cilimus
Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
Telah melaksanakan tugas sebagai ….. selama ….. Tahun ….. Bulan, Terhitung
Mulai Tanggal ..... Bulan ….. Tahun ….. sampai dengan saat ini dan berkinerja Baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Cilimus
Kecamatan Bayongbong
KUSYANADI, S.K.M
Pembina, IV/a
NIP. 19710408 199101 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN MEMILIKI
MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS SERTA
MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor : KP.02.03 / 256 / XI / PKM / 2022

NIP : 19710408 199101 1 002

Nama :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja :
Telah melaksanakan tugas sebagai ….. selama ….. Tahun ….. Bulan Secara Terus
Menerus, Terhitung Mulai Tanggal ….. Bulan ….. Tahun ….. sampai dengan surat
keterangan ini saya buat.

KUSYANADI, S.K.M
Pembina, IV/a
NIP. 19710408 199101 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : KP.02.03 / 256 / XI / PKM / 2022

NIP : 19710408 199101 1 002

Nama :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
Masih melaksanakan tugas sebagai ….. di UPT Puskesmas Cilimus dan yang
bersangkutan melamar sebagai ….. di UPT Puskesmas Cilimus, sampai dengan surat
keterangan ini Saya buat.

KUSYANADI, S.K.M
Pembina, IV/a
NIP. 19710408 199101 1 002

Form Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT LAPORAN CASN KABUPATEN GARUT TAHUN 2022

Perihal : Lamaran Calon PPPK Garut, 000 November 2022

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

Garut, 000 November 2022

e-meterai dibubuhkan setelah ditandatangani

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa :

Garut, 000 November 2022

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa :

Garut, 000 November 2022

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa :

Garut, 000 November 2022

Anda mungkin juga menyukai