KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selama mengikuti kegiatan Pemeriksaan/Uji/Tes,

DAERAH JAWA BARAT terhadap Pelamar / Calon tidak dipungut biaya

RESOR KOTA BANDUNG apapun.
PABANRIM CALON BINTARA POLRI TA. 2021

SURAT PENDAFTARAN

Nomor :031260./P/0155
1. Nama Lengkap Calon : DINDIN KODAR
2. Tempat / Tanggal Lahir : 05 OKTOBER 2002
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita )*
4. Status Pernikahan : Menikah / Belum Pernah Menikah )*
5. Suku Bangsa : SUNDA
6. Agama : ISLAM
7. Tinggi & Berat Badan : 168,4Cm 64Kg
8. Pendidikan Umum Terakhir : SMA ( SMA/SMK/MA/SPM/PDF/D-I/D-III/D-IV/S1 )*
a. Nama Sekolah/Universitas : SMA N 1 CICALENGKA di Kota BANDUNG
b. Jurusan/Fakultas/Program Studi/Akreditasi : IPS
c. Tahun Lulus : 2020
9. Pendidikan Khusus/Non Formil :……… Pesantren/Kursus/Pelatihan/Diklat/ lainnya )*
10. Nilai Rata-Rata Transkrip Nilai : 84,34
11. Pekerjaan Calon : PELAJAR / MAHASISWA
12. Alamat Lengkap Calon (wajib diisi dgn lengkap) : KP. PANGAUBAN RT.01 RW.02
Desa / Kel.CIKANCUNG Kec CIKANCUNG
Kota / Kab BANDUNG Prov JAWA BARAT
No.Telp / HP (0881023159656.)
13. Orang Tua / Wali :
a. Nama Orang Tua / Wali : HARUN ROSADI
b. Pekerjaan Orang Tua / Wali : PNS
c. Alamat Pekerjaan Orang Tua / Wali : KP. SAYANG DESA CIKANCUNG KECAMATAN CIKANCUNG
d. Alamat Lengkap Orang Tua / Wali : KP.PANGAUBAN RT.01 RW.02 DESA CIKANCUNG KECAMATAN
CIKANCUNG
KABUPATEN BANDUNG No.Telp / HP (0881023159656.)
14. Tanggal Penerbitan KTP Calon : 31 DESEMBER 2019.diterbitkan di CIKANCUNG

Bandung,29 MARET 2021

a.n. KETUA PABANRIM
Pas Photo SEKRETARIS
Tanda Tangan Calon
Berwarna

Ukuran
4x6 SUKMAWIJAYA, S.Sos.,M.H.
KOMPOL NRP 68100282
Ditulis dengan jelas & rapih, tinta warna hitam,
menggunakan tulisan tangan dengan huruf balok
tanpa coretan / dihapus

*) Coret yang tidak perlu

 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

BANDUNG, 29 MARET 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DINDIN KODAR

Tempat/tanggal lahir : BANDUNG, 05 OKTOBER 2002
Agama : ISLAM Suku : SUNDA
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02
DESA CIKANCUNG KECAMATAN CIKANCUNG
KAB. BANDUNG 40396
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Bintara Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MAT
ERA
…………………………….
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : HARUN ROSADI

Tempat/tgl lahir : BANDUNG, 11 DESEMBER 1960
Pekerjaan : PNS
Alamat : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02
DESA CIKANCUNG KEC. CIKANCUNG
KAB. BANDUNG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : DINDIN KODAR

Tempat/tgl lahir : BANDUNG, 05 OKTOBER 2002
Alamat : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02
DESA CIKANCUNG KEC. CIKANCUNG
KAB. BANDUNG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

BANDUNG,29 MARET 2021

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DINDIN KODAR

Tempat/tgl lahir : BANDUNG, 05 OKTOBER 2002
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Alamat : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02
DESA CIKANCUNG KEC. CIKANCUNG
KAB. BANDUNG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BANDUNG,29 MARET 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : DINDIN Agama : ISLAM

: KODAR Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : KP. PANGAUBAN
Tempat Lahir : BANDUNG DESA CIKANCUNG
KECAMATAN CIKANCUNG
Tanggal Lahir : 05 OKTOBER 2002 KABUPATEN BANDUNG
Suku : SUNDA 40396
Tinggi Badan :168,4 cm KECAKAPAN
Berat badan : 64 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA ...............................
Mata : ............................... SUNDA ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : MI PERGURUAN ........................................................................
ISLAM
SMP : SMP N 1 ........................................................................
CIKANCUNG
SMA : SMA N 1 ........................................................................
CICALENGKA
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : HARUN ROSADI

Tempat/tanggal lahir : BANDUNG, 11 DESEMBER 1960
Pekerjaan : PNS
Alamat : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02 DESA CIKANCUNG

2. Nama ibu kandung : EUTIK

Tempat/tanggal lahir : BANDUNG, 02 MEI 1969
 Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02 DESA CIKANCUNG

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap
1. DADAN K P 34 KANDUNG KARYAWAN KP. SUKARESMI
SWASTA RT. 01 RW. 10
DESA
CIKANCUNG
2. RISMA G. W 30 KANDUNG IBU RUMAH KP. SUKARESMI
K TANGGA RT. 03 RW. 10
DESA
CIKANCUNG

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Ang Pekerjaan Alamat
o kat
1. U P 76 KANDUNG PENSIUNA KP.
ABDURAHMAT N SUKARESMI
RT. 03 RW. 10
DESA
CIKANCUN
G
2. HOLISOH W 69 KANDUNG IBU HSR. EX KI
RUMAH ZI 3 –
TANGGA HARLAP RT.
04 RW. 12
DESA
SRENGSENG
SAWAH
3. ADE SAEPUDIN P 55 KANDUNG KARYAWA KP. KEBON
N SWASTA KAPAS RT.
02 RW. 07
 DESA
WALUYA

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/ Usia/Th Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o W n
1. ADE W 67 KANDUNG IBU RUMAH KP. CINANGKA
KOMARA TANGGA RT. 02 RW. 10
DESA
CIKASUNGKA
2. RUKMINI W 64 KANDUNG IBU RUMAH KP. CINANGKA
TANGGA RT. 02 RW. 10
DESA
CIKASUNGKA
3. AGUS P 56 KANDUNG BURUH KP.
TATANG HARIAN CIPEUNDEUY
LEPAS RT. 08 RW. 09
DESA
CIKANCUNG
4. OTAY P 55 KANDUNG BURUH KP. BIRU RT. 03
HIDAYAT HARIAN RW. 03 DESA
LEPAS MANDALASAR
I
5. MAE W 54 KANDUNG IBU RUMAH DUSUN BALE
KOMARIAH TANGGA GEDE RT. 04
RW. 06 DESA
KASO
6. MARDI P 47 KANDUNG KARYAWAN KP. BIRU RT. 03
SWASTA RW. 03 DESA
MANDALASAR
I
7. ELIS W 45 KANDUNG IBU RUMAH KP. CINANGKA
MARWIYAH TANGGA RT. 02 RW. 10
DESA
CIKASUNGKA

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PASKIBRA, ANGGOTA, 2017
b. PADUAN SUARA (ALVOSSIKA) SMA N 1 CICALENGKA, SEKRETARIS,
2019
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. VOLLY
 b. BULU TANGKIS
c. LARI
d. RENANG

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. MUSIK
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ ........................................
(warna)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A.
2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : DINDIN KODAR
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 05 OKTOBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : KP.PANGAUBAN RT.01 RW.02 DESA CIKANCUNG
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Perwira Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Bandung, pada hari SENIN tanggal 29 MARET 2021 sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA PIHAK PERTAMA
BARAT

MATERA
I

.........................................................
KARO SDM

Drs. SOLICHIN, S.H.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65050774
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : DINDIN KODAR

b. Tempat/tgl lahir : BANDUNG, 05 OKTOBER 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02
DESA CIKANCUNG KECAMATAN CIKANCUNG
KABUPATEN BANDUNG 40396

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BANDUNG, 29 MARET 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERA
........................................... ...........................................
I

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARUN ROSADI
Tempat/tgl lahir : BANDUNG, 11 DESEMBER 1960
Pekerjaan : PNS
Alamat : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02
DESA CIKANCUNG KECAMATAN CIKANCUNG
KABUPATEN BANDUNG 40396
selaku orang tua/wali dari :
Nama : DINDIN KODAR
No Ujian : 031260/P/0155
Tempat/tgl lahir : BANDUNG, 05 OKTOBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02
DESA CIKANCUNG KECAMATAN CIKANCUNG
KABUPATEN BANDUNG 40396
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
BANDUNG, 29 MARET 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERA
I
........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : DINDIN KODAR

Alamat: : KP. PANGAUBAN RT.01 RW. 02 DESA CIKANCUNG
KECAMATAN CIKANCUNG KABUPATEN BANDUNG
40396
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta : 031260/P/0155

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui BANDUNG,29 MARET 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

Rp
……………………………….. 10.000,-
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : DINDIN KODAR

Tempat/Tanggal lahir : BANDUNG, 05 OKTOBER 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02 DESA
CIKANCUNG KECAMATAN CIKANCUNG
KABUPATEN BANDUNG 40396
Nomor telepon : 0881023159656

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BANDUNG, 29 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai
Rp
10.000,-
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR
1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : DINDIN KODAR

Tempat/Tanggal lahir : BANDUNG, 05 OKTOBER 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02 DESA
CIKANCUNG KECAMATAN CIKANCUNG
KABUPATEN BANDUNG 40396
Nomor telepon : 0881023159656

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta
Dalam Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-
Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BANDUNG, 29 Maret 2021

Yang menyatakan,
Materai
Rp
10.000,-

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nomor Ujian
Tempat / Tanggal Lahir
Suku
Agama
Pendidikan Umum Tertinggi
a. Univ/SMA/MA Sederajat
b. Jurusan / Program Studi
c. Tahun Kelulusan
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP
Alamat / Kode Pos
Nama Orang Tua / Wali
Pekerjaan Orang Tua / Wali
Model : PP.A – 07 B
:DINDIN KODAR (PRIA / WANITA)*
:031260/P/0155
: BANDUNG, 05 OKTOBER 2002
: SUNDA
: ISLAM
:
: SMA N 1 CICALENGKA
: IPS (ILMU PENGETAHUAN SOSIAL)
: 2020
:84,34
:KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02 DESA CIKANCUNG
KECAMATAN CIKANCUNG KABUPATEN BANDUNG
40396 Telp./HP 0881023159656
: HARUN ROSADI
: PNS

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di
atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas
Kepolisian dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui BANDUNG, 29 MARET 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
Rp
10.000,-
…………………………………………
………………………………………….
 Model : PP.A – 07 B
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
BINTARA POLRI T.A. 2021
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DINDIN KODAR (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 031260/P/0155
Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 05 OKTOBER 2002
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA N 1 CICALENGKA
b. Jurusan / Program Studi : IPS ( ILMU PENGETAHUAN SOSIAL )
c. Tahun Kelulusan : 2020
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR : 84,34
Alamat / Kode Pos : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02 DESA CIKANCUNG
KECAMATAN CIKANCUNG KABUPATEN BANDUNG
.40396 No. Telp / HP 0881023159656
Nama Orang Tua / Wali : HARUN ROSADI
Pekerjaan Orang Tua / Wali : PNS
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan
Bintara Polri T.A. 2021 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021 di Panda Polda Jabar,
saya tidak akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik
dengan memberikan suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada
siapapun juga yang ada kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap
siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan
Bintara Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap
mengundurkan diri ataupun diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang
berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan
3) di atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas
Kepolisian dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta
tanggung jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, BANDUNG, 29 MARET 2021

Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI : Materai
__________________ Rp
10.000,-
 ……………………………………

2. KETUA RT :
__________________
 SURAT PERNYATAAN PESERTA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI

ANGGOTA POLRI TAHUN ANGGARAN 2021:

NAMA : DINDIN KODAR

UMUR : 18 TAHUN

TEMPAT / TGL LAHIR : BANDUNG, 05 OKTOBER 2002

NAMA ORANG TUA / WALI : HARUN ROSADI

ALAMAT : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02 DESA

CIKANCUNG KECAMATAN CIKANCUNG
KABUPATEN BANDUNG 40396

PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI TA. 2021

NOMOR PESERTA : 031260/P/0155

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH

TAHAPAN SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN
NEPOTISME, BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA
YANG DAPAT MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES
SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK
MANAPUN, BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM
BENTUK SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK
PERTOLONGAN LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI
ATAUPUN PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES
SELEKSI INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA
SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.
 MENGETAHUI, BANDUNG,29 MARET 2021
ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Materai
Rp
10.000,-
…………………………. …………………………..
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DINDIN KODAR

Tempat/tgl lahir : BANDUNG, 05 OKTOBER 2002

Suku : SUNDA

Agama : ISLAM

Alamat : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02

DESA CIKANCUNG KECAMATAN CIKANCUNG
KABUPATEN BANDUNG 40396
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung /
biologis sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

BANDUNG, 29 MARET 2021

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERA
I

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta pria

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT MODEL : PP. B – 04
RESOR KOTA BANDUNG
PABANRIM CALON BINTARA POLRI TA. 2021 NO. UJIAN CALON :

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI 031260/P/0155

PENERIMAAN CALON BINTARA POLRI TA. 2021
I. IDENTITAS CALON
1. NAMA LENGKAP : DINDIN KODAR (Pria / Wanita)*
2. TEMPAT / TGL LAHIR : BANDUNG, 05 OKTOBER 2002
3. TINGGI / BERAT BADAN :169 Cm 64 Kg.
4. AGAMA : ISLAM
5. SUKU BANGSA : SUNDA
6. DIK UMUM TERAKHIR : SMA
7. PROGRAM / JURUSAN : IPS (ILMU PENGETAHUAN SOSIAL)
8. LULUS TAHUN : 2020, IPK:.............................………...............................…
9. PEKERJAAN : PELAJAR / MAHASISWA
10. ALAMAT : KP. PANGAUBAN RT. 02 RW. 01 DESA CIKANCUNG
KECAMATAN CIKANCUNG KABUPATEN BANDUNG 40396 TELP. / HP 0881023159656
11. ORANG TUA / WALI :
a. NAMA : HARUN ROSADI
b. AGAMA : ISLAM
c. PEKERJAAN : PNS
d. ALAMAT : KP. PANGAUBAN RT. 01 RW. 02 DESA CIKANCUNG
KECAMATAN CIKANCUNG KABUPATEN BANDUNG 40396
II. PENILAIAN ADMINISTRASI ( Urutan Susunan Kelengkapan Berkas )
1. PASS PHOTO BERWARNA 4 x 6 LATAR MERAH = 20 Lembar : ADA /
TIDAK ADA
2. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (Folio dan Ketik) : ADA /
TIDAK ADA
3. ASLI/FC AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR : ADA /
TIDAK ADA
4. ASLI/FC IJAZAH DAN SKHUN SD/ MADRASAH IBTIDAIYAH : ADA /
TIDAK ADA
5. ASLI/FC IJAZAH DAN SKHUN SMP/ MADRASAH TSANAWIYAH : ADA /
TIDAK ADA
6. ASLI/FC IJAZAH DAN SKHUN SMA/ SMK/ MA/ SPM/ PDF/ SEDERAJAT : ADA /
TIDAK ADA
7. ASLI/FC IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI D-I/ D-III/ D-IV/ S-I : ADA /
TIDAK ADA
8. FC SKEP AKREDITASI PRODI/ SERTIFIKAT AKREDITASI BAN-PT (BAGI PT) : ADA /
TIDAK ADA
9. ASLI/FC SURAT KETERANGAN SEHAT DARI INST. KESEHATAN : ADA /
TIDAK ADA
10. ASLI/FC SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) : ADA /
TIDAK ADA
11. ASLI/FC KTP CALON DAN KTP ORANG TUA / WALI : ADA /
TIDAK ADA
12. ASLI/FC KARTU KELUARGA : ADA /
TIDAK ADA
13. DAFTAR…..
13. DAFTAR RIWAYAT HIDUP : ADA /
TIDAK ADA
14. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI : ADA /
TIDAK ADA
15. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH : ADA /
TIDAK ADA
16. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA MENJADI ANGGOTA POLRI : ADA /
TIDAK ADA
17. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT IKATAN DINAS DGN INSTANSI : ADA /
TIDAK ADA
18. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI : ADA /
TIDAK ADA
 19. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN : ADA /
TIDAK ADA
20. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT
SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

: ADA / TIDAK ADA

21. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN
YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

: ADA / TIDAK ADA

22. FC NO. UJIAN : ADA /
TIDAK ADA
23. FC SURAT PENDAFTARAN : ADA /
TIDAK ADA
24. SURAT PERNYATAAN SANGGUP DITEMPATKAN DI MANA SAJA : ADA /
TIDAK ADA
25. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP/ SOGOK : ADA /
TIDAK ADA
26. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN SPONSORSHIP : ADA /
TIDAK ADA
27. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK (PRIA) : ADA /
TIDAK ADA
28. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAHIRKAN (WANITA) : ADA /
TIDAK ADA
III. KESIMPULAN PEMERIKSA
1. PERHITUNGAN UMUR :
a. PEMBUKAAN PENDIDIKAN :……..26..….-…...07……-….…
2021…...
 b. TANGGAL LAHIR :……….…….-………..…-
……………..…
c. USIA CALON :……….HARI….
….....BULAN…..…THN
2. MEMENUHI SYARAT (MS) :………..
……………………………….…..
3. TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS) KARENA :………..
…………………………….……..
4. KETERANGAN LAIN :………..
…………………………….……..
IV. PENUTUP
Demikian Laporan Hasil Pemeriksaan Persyaratan Administrasi ini dibuat dengan
sebenarnya dengan mengingat Sumpah Jabatan.
Mengetahui , ……………,……………………..2021
a.n. KETUA PABANRIM PEMERIKSA ADMINISTRASI
KETUA TIM RIKMIN

LINA MARLINA, S.IP.

AKP NRP 77030107 NRP