KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selama mengikuti kegiatan Pemeriksaan/Uji/Tes,

DAERAH JAWA BARAT terhadap Pelamar / Calon tidak dipungut biaya apapun.
RESOR CIANJUR
PABANRIM CALON BINTARA POLRI T.A. 2021

SURAT PENDAFTARAN
Nomor : 031222 / P / …....….
1. Nama Lengkap Calon : Abdul Haris Herdiansyah
2. Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur, 01-03-2002
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita )*
4. Status Pernikahan : Menikah / Belum Pernah Menikah )*
5. Suku Bangsa : Sunda
6. Agama : Islam
7. Tinggi & Berat Badan : 170 Cm 52 Kg
8. Pendidikan Umum Terakhir : (SMA/Madrasah Aliyah/S-1)*
a. Nama Sekolah (SMA Sederajat)/Universitas SMAN 1 Sindangbarang di Kota Cianjur
b. Jurusan/Fakultas/Program Studi : IPA (Ilmu Pengetahuan Alam)
c. Tahun Lulus : 2020
9. Pendidikan Khusus/Non Formil :…………………………………( Pesantren/Kursus/Pelatihan/Diklat/ lainnya )*
10. Nilai Rata-rata :
a. NEM/HUAN/STK/STL/Transkrip Nilai : HUAN :............UNBK:............STK:............STL:............Transkrip:...............
b. IPK :……………………………………………………………………………………
11. Pekerjaan Calon : Belum Bekerja
12. Alamat Lengkap Calon (wajib diisi dgn lengkap) : Kp. Ciakar RT. 003/006
Desa / Kel Sirnagalih Kec Sindangbarang
Kota / Kab Cianjur Prop. Jawa Barat
No.Telp / HP 0857 2483 0350
13. Orang Tua / Wali :
a. Nama Orang Tua / Wali : Herman, S.Pd
b. Pekerjaan Orang Tua / Wali : (Anggt. POLRI/TNI/PNS/Kary. BUMN/Kary.Swasta/Wiraswasta)*
c. Alamat Pekerjaan Orang Tua / Wali : Kp. Ciakar RT. 003/006 Desa. Sirnagalih Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur
d. Alamat Lengkap Orang Tua / Wali :-
No.Telp / HP 0856 9305 9477
14. Tanggal Penerbitan KTP Calon : ……….. diterbitkan di Cianjur

Cianjur, Maret 2021

a.n. KETUA PABANRIM

Tanda Tangan Calon SEKRETARIS
Pas Photo
berwarna
Ukuran
4X6 ASEP AGUSTONI, SE., MM.
KOMPOL NRP 71010451
Ditulis dengan jelas & rapih, tinta warna hitam,
menggunakan tulisan tangan dengan huruf balok
tanpa coretan / dihapus

*) Coret yang tidak perlu

MODEL : A - 02
 PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

Cianjur, Maret 2021

Kepada

Yth KEPALA KEPOLISIAN

NEGARA REPUBLIK INDONESIA
u.p. PANITIA PENERIMAAN

di

Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor :

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2021,
saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Abdul Haris Herdiansyah

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 01-03-2002
Agama : Islam Suku Sunda
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : Kp.Ciakar RT.003/006 Desa. Sirnagalih Kec. Sindangbarang Kab.
Cianjur 43272

Pekerjaan : Belum Bekerja

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A. 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Bintara Polri dengan golongan 2A
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya

Materai
10.000

Abdul Haris Herdiansyah

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODEL : A - 03
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Abdul Haris Herdiansyah Agama :Islam

Kawin / belum kawin :Belum kawin
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) Alamat : Kp. Ciakar RT. 003/006 Desa.
Tempat Lahir : Cianjur Sinagalih Kec. Sindangbarang
Tanggal Lahir : 01-03-2002 Kab. Cianjur 43272
Suku : Sunda

KECAKAPAN
Tinggi Badan : 170 Cm BAHASA MENULIS
Berat badan : 52 Kg
Rambut : Hitam Lurus Indonesia Indonesia
Mata : Bulat Sunda Sunda
Ciri lain : Kulit Sawo Matang Ingris Ingris
Golongan darah :A Arab Arab
Kursus – kursus :
Pendidikan ……………………………………………………..
Umum ……………………………………………………..
SD : SDN NEGLASARI ……………………………………………………..
SLTP : SMPN 1 Sindangbarang ……………………………………………………..
SLTA : SMAN 1 Sindangbarang ……………………………………………………..
PT / Akd
…………………………………………………… Kepandaian istimewa :
…………………………………………………… ……………………………………………………..
…………………………………………………… ……………………………………………………..
…………………………………………………… ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Pengalaman kerja :…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

 2
KELUARGA

1. Nama Ayah kandung & Alias * : Herman

Tempat / tanggal lahir : Cianjur, 11 April 1970
Pekerjaan : PNS (Guru)
Alamat : Kp. Ciakar RT. 003/006 Desa. Sirnagalih Kec.
Sindangbarang Kab. Cianjur 43272

2. Nama Ibu kandung & Alias * : Nurhaeni

Tempat / tanggal lahir : Cianjur, 09-04-1977
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Ciakar RT. 003/006 Desa. Sirnagalih Kec.
Sindangbarang Kab. Cianjur 43272

3. Nama Ayah Tiri / Angkat Alias * :-

Tempat / tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama Ibu Tiri / Angkat Alias * :-

Tempat / tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara

P/ Usia / Kandung /
No Nama Lengkap Pekerjaan Alamat
W Th Tiri / Angkat
1 Abdul Aziz P 24 Kandung Wiraswasta Kp. Ciakar RT.
Herdiansyah 003/006 Desa.
Sirnagalih Kec.
Sindangbarang
Kab. Cianjur
43272
2 Hertita W 10 Kandung Belum Bekerja Kp
. Ciakar RT.
003/006 Desa.
Sirnagalih Kec.
Sindangbarang
Kab. Cianjur
43272
* nama panggilan 3

6. Keluarga yang menjadi tanggungan Calon ( bagi yang sudah kawin ) :

P/ Usia/ Hubungan
No Nama Lengkap Status Pekerjaan
W Th keluarga
-

7. Saudara dari Bapak :

P/ Usia/ Kandung /
No Nama Lengkap Pekerjaan Alamat
W Th Tiri /
Angkat
1 Ade Saripudin P 49 Kandung Wiraswasta Kp. Panombangan
2 Siti Koni’ah W 47 Kandung IRT Desa Cibulakan
3 Atin Supratini W 44 Kandung IRT Kec. Cugenang
4 Ujang Misbah P 40 Kandung Wiraswasta Kab. Cianjur
Kp. Panombangan
Desa Cibulakan
Kec. Cugenang
Kab. Cianjur
Kp. Karang Tengah
Desa. Nagrak Kec.
Cianjur.
Kp. Panombangan
Desa Cibulakan
Kec. Cugenang
Kab. Cianjur

8. Saudara dari Ibu :

P/ Usia/ Kandung /
No Nama Lengkap Pekerjaan Alamat
W Th Tiri / Angkat
1 Siti Asibah W 35 Kandung IRT Kp. Jajaway Desa
Girimukti Kec.
Sindangbarang
Kab. Cianjur
 4

Lain – lain
1. Organisasi yang pernah diikuti ( Nama Organisasi, Jabatan, Tahun )
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Cianjur, Maret 2021

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan saya
bersedia dituntut secara hukum.
Tanda tangan
Mengetahui Pas foto
Lurah / Kepala Desa 4x6
(berwarna)

Abdul Haris
Sugiyana, S.Pd Herdiansyah
 MODEL : A - 04

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Herman
Tempat / tanggal lahir : Cianjur, 11 April 1970
Pekerjaan : PNS (Guru)
Alamat / Kode Pos : Kp. Ciakar RT.003/006 Desa. Sirnagalih Kec. Sindangbarang Kab.
Cianjur 43272
Hubungan Keluarga dengan Calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui Calon Anggota tersebut di bawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi Anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Abdul Haris Herdiansyah

Tempat / tanggal lahir : Cianjur, 01-03-2002
Alamat / kode pos : Kp. Ciakar RT.003/006 Desa. Sirnagalih Kec. Sindangbarang Kab.
Cianjur 43272

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui : Cianjur, 24 Maret 2021

Lurah / Kepala Desa Saya yang bertanda tangan,
Orang Tua/ Wali

Sugiyana, S.Pd Herman, S.Pd

 MODEL : A - 05

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Haris Hediansyah

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 01-03-2002
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat / Kode Pos : Kp. Ciakar RT.003/006 Desa. Sirnagalih Kec. Sindangbarang
Kab. Cianjur 43272

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai
ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas
Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Mengetahui Cianjur, Maret 2021

Orang tua / Wali KUA SETEMPAT / Yang menyatakan
CATATAN SIPIL /
PEJABAT

Meterai
Rp. 10.000

Herman, S.Pd
Abdul Haris H

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Sugiyana, S.Pd
 MODEL : A - 06

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor : KEP/575/III/2021 tentang Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Abdul Haris Herdiansyah

Tempat / tanggal lahir : Cianjur, 01-03-2002
Pendidikan : SMA
Alamat : Kp. Ciakar RT. 003/006 Desa. Sirnagalih Kec. Sindangbarang Kab.
Cianjur 43272
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri dengan
golongan 2A.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
 Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI.

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Bandung, Pada hari ………………..……..tanggal ……………………. sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
KEPALA BIRO SUMBER DAYA MANUSIA

MATERAI
10.000,-

Dr. SOLICHIN, S.H. Abdul Haris Herdiansyah

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65050774
 Model : PP.A – 07 B

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Abdul Haris Hediansyah PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian :
Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur, 01-03-2002
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMAN 1 SINDANGBARANG
b. Jurusan / Program Studi : IPA
c. Tahun Kelulusan : 2020
d. IPK/HUAN/UAN/STK/STL/TRANSKRIP :……………………………………
Alamat / Kode Pos : Kp. Ciakar RT.003/006 Desa. Sirnagalih Kec. Sindangbarang
Kab. Cianjur 43272
Telp./HP : 0857 2483 0350
Nama Orang Tua / Wali : Herman
Pekerjaan Orang Tua / Wali : PNS (Guru)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.

3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas,
maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian
dan bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung
Cianjur, jawab
Maret 2021
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Yang menyatakan

Materai
Rp. 10.000
Herman, S.Pd
Keterangan : Blangko Agar Diisi dengan Tulisan Tangan Huruf Balok
*) Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herman
Tempat/tgl lahir : Cianjur, 11-04-1970
Pekerjaan : PNS ( Guru )
Alamat : Kp. Ciakar RT.003/006 Desa. Sirnagalih Kec. Sindangbarang Kab.
Cianjur 43272

selaku orang tua/wali dari :

Nama : Abdul Haris Herdiansyah
No Ujian : -
Tempat/tgl lahir : Cianjur, 01-03-2002
Pendidikan : SMA
Alamat : Kp. Ciakar RT.003/006 Desa. Sirnagalih Kec. Sindangbarang Kab.
Cianjur 43272

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Cianjur, Maret 2021

yang membuat pernyataan,
 Calon siswa Orang tua wali

MATERAI
10.000,-
Abdul Haris Herdiansyah Herman, S.Pd

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Abdul Haris Herdiansyah

b. Tempat/tgl lahir : Cianjur, 01-03-2002
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Kp. Ciakar RT.003/006 Desa. Sirnagalih Kec. Sindangbarang Kab.
Cianjur 43272

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Cianjur, Maret 2021

Lurah / Kepala Desa Calon

MATERAI
10.000,-

Sugiyana, S.Pd Abdul Haris Herdiansyah

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Abdul Haris Herdiansyah

Alamat: : Kp. Ciakar RT. 003/006 Desa. Sirnagalih Kec. Sindangbarang Kab.
Cianjur 43272
Seleksi : -
Nomor Peserta : -

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan
:

1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.

2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari
ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu)
yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain
dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.

3. Tidak akan menggunakan sponsor/koneksi dengan cara menghubungi lewat telepon/surat kepada
Panitia/Pejabat yang berwenang melalui orang tua/wali/keluarga atau pihak lain

Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian/diskualifikasi dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Cianjur, Maret 2021

Mengetahui
ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) (T
Materai
Rp 10.000,-
Abdu)
Herman, S.Pd
 Abdul Haris Herdiansyah

Model : PP.A – 07 B

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK

DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON BINTARA POLRI T.A. 2021
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………..……(PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian :……………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir :……………………………………………………………….
Suku :……………………………………………………………….
Agama :……………………………………………………………….
Pendidikan Umum Tertinggi :
1. Univ/SMA/MA Sederajat :……………………………………………………………….
2. Jurusan / Program Studi :……………………………………………………………….
3. Tahun Kelulusan :……………………………………………………………….
4. IPK/HUAN/STK/RAPOR :……………………………………………………………….
Alamat / Kode Pos :……………………………………………………………….
.……………………No. Telp / HP………………………….
Nama Orang Tua / Wali :……………………………………………………………….
Pekerjaan Orang Tua / Wali :……………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Terpadu
Bintara Polri T.A. 2021 di Panda Polda Jabar.
2. Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2021 di Panda Polda Jabar,
saya tidak akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik dengan
memberikan suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun juga
yang ada kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2021.
3. Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap
siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan Bintara
Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri ataupun
diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4. Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3) di
atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
………………..,…………………….…...
bersedia untuk menerima segala resiko
Mengetahui, sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh Yang menyatakan,
kesadaran serta tanggung jawab
1. ORANG
untuk memenuhi TUA /menjadi
persyaratan WALI :Anggota Polri.
MATERAI
Rp. 10.000

2. KETUA RT :
Ditulis dengan jelas & rapih, tinta warna hitam,
menggunakan tulisan tangan dengan huruf balok
tanpa coretan / dihapus

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Alamat lengkap rumah :

Nomor telepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Cianjur, Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Alamat lengkap rumah :

Nomor telepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Cianjur, Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :............................................................................................

Tempat/tgl lahir :............................................................................................

Suku :............................................................................................

Agama :............................................................................................

Alamat :............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis sampai
dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Cianjur, Maret 2021

Mengetahui
Orang tua / wali yang menyatakan

MATERAI
10.000,-

.......................................
.......................................

Mengetahui
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta pria