PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Tasikmalaya, 02 April 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helmi Ajis

Tempat/tanggal lahir : Tasikmalaya, 20 April 2001
Agama : Islam Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya
Pekerjaan : Mahasiswa

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri
T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

Helmi Ajis
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Ajat Sudrajat

Tempat/tgl lahir : Tasikmalaya, 15 Oktober 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orangtua

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Helmi Ajis

Tempat/tgl lahir : Tasikmalaya, 20 April 2001
Alamat : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Tasikmalaya, 02 April 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

Wawan Ruswandi, S.Sos Helmi Ajis

NIP. 196405201993031013
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helmi Ajis

Tempat/tgl lahir : Tasikmalaya, 20 April 2001
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari Kecamatan
Bungursari Kota Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Tasikmalaya, 02 April 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

Ajat Sudrajat Helmi Ajis

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Wawan Ruswandi, S.Sos

NIP. 196405201993031013
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Helmi Ajis Agama : Islam

Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : Gunung Cihcir
Tempat Lahir : Tasikmalaya RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari
Tanggal Lahir : 20 April 2001 Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya
Suku : Sunda
Tinggi Badan : 175,6 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam Lurus Indonesia Indonesia
Mata : Normal Sunda Sunda
Ciri lain : ...............................
Golongan Darah :O
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN Bantarsari ........................................................................
SMP : SMPN 6 Tasikmalaya ........................................................................
SMA : SMAN 10 Tasikmalaya ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Ajat Sudrajat

Tempat/tanggal lahir : Tasikmalaya, 15 Oktober 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

2. Nama ibu kandung : Euis Teti Sumiarti, S.Ip

Tempat/tanggal lahir : Tasikmalaya, 17 Desember 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Rubi Andriansyah P 31 Tahun Kandung Wiraswasta Gunung Cihcir RT/RW
001/004 Kelurahan Bantarsari
Kecamatan Bungursari Kota
Tasikmalaya
2. Linda Dwi Oktaviani W 27 Tahun Kandung Bidan Gandok RT/RW 003/008
Kelurahan Bungursari
Kecamatan Bungursari Kota
Tasikmalaya

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Suryana P 60 Tahun Kandung wiraswasta Gunung Cihcir RT/RW
002/004
2. Cahyan P 63 Tahun Kandung Tani Gunung Cihcir RT/RW
002/004

1. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Dede Sugiarti W 52 Tahun Kandung PNS Bantarsari
2. Rostinawati W 47 Tahun Kandung IRT Bantarsari
3. Deni P 39 Tahun Kandung Honorer Bantarsari
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan,
tahun) : a. Karang taruna
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Futsal
b. Renang
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. Musik
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
Wawan Ruswandi, S.Sos (warna) Helmi Ajis
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Helmi Ajis
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 20 April 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin

POLRI Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Bandung, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM
MATERAI
10.000,-
Helmi Ajis
Drs. SOLICHIN, S.H.
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65050774
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Helmi Ajis

b. Tempat/tgl lahir : Tasikmalaya, 20 April 2001
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Tasikmalaya, 02 April 2021

Lurah calon

MATERAI
10.000,-

Wawan Ruswandi, S.Sos Helmi Ajis

NIP. 196405201993031013
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ajat Sudrajat
Tempat/tgl lahir : Tasikmalaya, 15 Oktober 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya
selaku orang tua/wali dari :

Nama : Helmi Ajis

No Ujian : 031237/P/0138
Tempat/tgl lahir : Tasikmalaya, 20 April 2001
Pendidikan : SMA
Alamat : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orangtua

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
Tasikmalaya 02 April 2021
yang membuat pernyataan,
Calon siswa Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

Helmi Ajis Ajat Sudrajat

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Helmi Ajis

Alamat : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari Kecamatan
Bungursari Kota Tasikmalaya
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta : 031237/P/0138

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat
merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tasikmalaya, 02 April 2021

Mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI
Materai
Rp 10.000,-

Ajat Sudrajat Helmi Ajis

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Helmi Ajis

Tempat/Tanggal lahir : Tasikmalaya, 20 April 2001

Agama : Islam

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari

Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya
Nomor telepon : 081312759575

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi
hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Tasikmalaya, 02 April 2021

Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-

Helmi Ajis
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Helmi Ajis

Tempat/Tanggal lahir : Tasikmalaya, 20 April 2001

Agama : Islam

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari

Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya
Nomor telepon : 081312759575

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan
Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Tasikmalaya, 02 April 2021

Yang menyatakan,
Materai
Rp 10.000,-

Helmi Ajis
 Model : PP.A – 07 B

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Helmi Ajis (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 031237/P/0138
Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 20 April 2001
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA
b. Jurusan / Program Studi : IPS
c. Tahun Kelulusan : 2020
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP :……………………………………………………………….
Alamat / Kode Pos : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya/ 46151
Telp./HP 081312759575
Nama Orang Tua / Wali : Ajat Sudrajat
Pekerjaan Orang Tua / Wali : Wiraswasta

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas,
maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui Tasikmalaya, 02 April 2021

ORANG TUA / Saya yang menyatakan
WALI
Materai
Rp 10.000,-

Helmi Ajis
Ajat Sudrajat
 Model : PP.A – 07 B
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK DALAM
MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN BINTARA POLRI T.A.
2021
PANDA POLDA JABAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helmi Ajis (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 031237/P/0138
Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 20 April 2001
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan Umum Tertinggi :
a.Univ/SMA/MA Sederajat : SMA
b.Jurusan / Program Studi : IPS
c.Tahun Kelulusan : 2020
d.IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR:……………………………………………………………..
Alamat / Kode Pos : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari
Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya/ 46151
Telp./HP 081312759575
Nama Orang Tua / Wali : Ajat Sudrajat
Pekerjaan Orang Tua / Wali : Wiraswasta
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Bintara Polri
T.A. 2021 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021 di Panda Polda Jabar, saya tidak akan
melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik dengan memberikan suap / sogok
dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun juga yang ada kaitannya dengan kegiatan
Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap siapapun juga,
baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan Bintara Polri maupun setelah saya
dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri ataupun diberhentikan tidak dengan hormat
sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3) di atas,
maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan bersedia untuk
menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung jawab untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, Tasikmalaya, 02 April 2021

Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI:
Materai Rp
Ajat Sudrajat 10.000,-
Helmi Ajis
2. KETUA RT :
Lili Carli S
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA
POLRI TAHUN ANGGARAN 2021:
NAMA : Helmi Ajis
UMUR : 20 Tahun

TEMPAT / TGL LAHIR : Tasikmalaya, 20 April 2021

NAMA ORANG TUA / WALI : Ajat Sudrajat

ALAMAT : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan

Bantarsari Kecamatan Bungursari Kota
Tasikmalaya/ 46151

PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI TA. 2021

NOMOR PESERTA : 031237/P/0138

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN

SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN NEPOTISME,
BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA YANG DAPAT
MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK MANAPUN,
BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM BENTUK
SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK PERTOLONGAN
LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI ATAUPUN
PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI
INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SEBENAR-BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA
SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

MENGETAHUI, Tasikmalaya, 02 April 2021

ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Materai
Rp 10.000,-

Ajat Sudrajat Helmi Ajis

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAHIRKAN *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Suku :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah melahirkan atau mempunyai anak sampai
dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Tasikmalaya, 02 April 2021

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta wanita

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helmi Ajis

Tempat/tgl lahir : Tasikmalaya, 20 April 2001

Suku : Sunda

Agama : Islam

Alamat : Gunung Cihcir RT/RW 001/004 Kelurahan Bantarsari Kecamatan

Bungursari Kota Tasikmalaya/ 46151

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis
sampai dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Tasikmalaya, 02 April 2021

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-
Helmi Ajis
Ajat Sudrajat

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

Lili Carli S Asep Bandi Wawan Ruswandi, S.Sos

NIP. 196405201993031013

*) untuk peserta pria