PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Sumedang, Maret 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021

tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE EFENDI IRAWAN

Tempat/tanggal lahir : SUMEDANG / 13 JANUARI 2002
Agama : ISLAM
Suku : SUNDA
Pendidikan : SMA IPA
Alamat/Kode Pos : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri T.A
2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

…………………………….
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ACIH
Tempat/tgl lahir : SUMEDANG / 03 SEPTEMBER 1964
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : ADE EFENDI IRAWAN

Tempat/tgl lahir : SUMEDANG / 13 JANUARI 2002
Alamat : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan
sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang
telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Sumedang, Maret 2021

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE EFENDI IRAWAN

Tempat/tgl lahir : SUMEDANG / 13 JANUARI 2002
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sumedang, Maret 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ADE EFENDI IRAWAN Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : DUSUN BABAKAN
Tempat Lahir : SUMEDANG BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA UTARA,
Tanggal Lahir : 13 JANUARI 2002 KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
Suku : SUNDA ........................................................................
Tinggi Badan : 165,3 cm KECAKAPAN
Berat badan : 62,5 kg Bahasa Menulis
Rambut : BERGELOMBANG SUNDA INDONESIA
Mata : BULAT INDONESIA ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah :0 ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN BAKAN BANDUNG ........................................................................
SMP : SMPN 1 SITURAJA ........................................................................
SMA : SMAN 2 SUMEDANG ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ......... ........................................................................
............................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung : ACIH

Tempat/tanggal lahir : SUMEDANG / 03 SEPTEMBER 1964
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ADE EFENDI IRAWAM
Tempat/Tanggal Lahir : SUMEDANG / 13 JANUARI 2002
Pendidikan : PELAJAR / MAHASISWA
Alamat : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan
Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh
dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan
pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan
pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Bandung, pada
hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

Drs. SOLICHIN, S.H. .........................................................

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65050774
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ADE EFENDI IRAWAN

b. Tempat/tgl lahir : SUMEDANG / 13 JANUARI 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : PELAJAR / MAHASISWA
e. Alamat : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu
instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sumedang, Maret 2021

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat ................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACIH
Tempat/tgl lahir : SUMEDANG / 03 SEPTEMBER 1964
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ADE EFENDI IRAWAN
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : SUMEDANG / 13 JANUARI 2002
Pendidikan : PELAJAR / MAHASISWA
Alamat : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain
yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum
mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Sumedang, Maret 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ADE EFENDI IRAWAN

Alamat: : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA SITURAJA
UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari
ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu)
yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain
dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Sumedang, Maret 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ADE EFENDI IRAWAN

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: SUMEDANG / 13 JANUARI 2002
: ISLAM
: LAKI- LAKI
: SMA
: DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA
SITURAJA UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
: 087784456030

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sumedang, Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ADE EFENDI IRAWAN

Tempat/Tanggal lahir : SUMEDANG / 13 JANUARI 2002
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA
SITURAJA UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
Nomor telepon : 087784456030

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham Yang
Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar pernyataan
tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
untuk menjadi anggota Polri.

Sumedang, Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-
 Model : PP.A – 07 B

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADE EFENDI IRAWAN (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian :……………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : SUMEDANG / 13 JANUARI 2002
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMAN 2 SUMEDANG
b. Jurusan / Program Studi : IPA
c. Tahun Kelulusan : 2020
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP :……………………………………………………………….
Alamat / Kode Pos : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA
SITURAJA UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
Telp./HP 087784456030
Nama Orang Tua / Wali : ACIH
Pekerjaan Orang Tua / Wali : PEDAGANG

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas, maka
Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan bersedia
untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sumedang,Maret2021
ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
Rp 10.000,-

…………………………………………. …………………………………………
 Model : PP.A – 07 B
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
BINTARA POLRI T.A. 2021
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADE EFENDI IRAWAN (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian :……………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : SUMEDANG / 13 JANUARI 2002
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMAN 2 SUMEDANG
b. Jurusan / Program Studi : IPA
c. Tahun Kelulusan : 2020
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR :……………………………………………………………….
Alamat / Kode Pos : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA
SITURAJA UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG
No. Telp / HP 087784456030
Nama Orang Tua / Wali : ACIH
Pekerjaan Orang Tua / Wali : PEDAGANG
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Bintara Polri
T.A. 2021 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021 di Panda Polda Jabar, saya tidak
akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik dengan memberikan
suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun juga yang ada
kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap
siapapun juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan Bintara
Polri maupun setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri ataupun
diberhentikan tidak dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3) di
atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung
jawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, Sumedang, Maret 2021

Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI : __________________ Materai
Rp 10.000,-
2. KETUA RT : __________________
……………………………………
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA POLRI TAHUN
ANGGARAN 2021:
NAMA : ADE EFENDI IRAWAN
UMUR : 19 TAHUN

TEMPAT / TGL LAHIR : SUMEDANG / 13 JANUARI 2002

NAMA ORANG TUA / WALI : ACIH

ALAMAT : DUSUN BABAKAN BANDUNG RT 04/RW 03 DESA

SITURAJA UTARA, KEC. SITURAJA, KAB. SUMEDANG

PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI TA. 2021

NOMOR PESERTA : ………………………….………….….….….

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN SELEKSI

PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN NEPOTISME, BAIK DALAM
BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA YANG DAPAT MERUSAK KEJUJURAN DAN
OBYEKTIFITAS PROSES SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK MANAPUN, BAIK SAUDARA
SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM BENTUK SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI
ATAUPUN BENTUK PERTOLONGAN LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI
ATAUPUN PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA DIUMUMKAN DI
HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK
DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SEBENAR-BENARNYA,

SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG
BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

MENGETAHUI, Sumedang, Maret 2021

ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Materai
Rp 10.000,-

…………………………. …………………………..
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAHIRKAN *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................

Suku : ..........................................................................................

Agama : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah melahirkan atau mempunyai anak sampai dengan
saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

..........................., ....................... 2021

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta wanita

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :............................................................................................

Tempat/tgl lahir :............................................................................................

Suku :............................................................................................

Agama :............................................................................................

Alamat :............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis sampai
dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

..........................., ....................... 2021

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta pria