SEMUA DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP : ...
NO. KTP/KK : ... (TIDAK HAFAL BOLEH MENYUSUL)
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ...
JENIS KELAMIN : CORET YANG TIDAK PERLU
KEBANGSAAN : INDONESIA
ALAMAT RUMAH : ... (SESUAI TEMPAT TINGGAL SEKARANG)
KODE POS : ... TANGGUL (68155)
NO TELPON : RUMAH : -
HP : ... (NO. YANG AKTIF, BOLEH WA BOLEH TELFON)
KANTOR : -
E-MAIL : ... (EMAIL YANG AKTIF)
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMK (KELAS XII SEDANG MENEMPUH)

DATA PEKERJAAN SEKARANG

NAMA LEMBAGA : SMK PGRI 3 TANGGUL
JABATAN : ASESI
ALAMAT : JL. SEMBORO NO. 79 TANGGUL – JEMBER
KODE POS : 68155
TELP : (0336) 441 651
FAX :-
E-MAIL : smkpgri3tgl@yahoo.com

BAGIAN 3 : BUKTI KELENGKAPAN PEMOHON

1. FOTOKOPI RAPORT CENTANG BAGIAN ADA
2. FOTOKOPI SERTIFIKAT PRAKERIN CENTANG BAGIAN ADA

REKOMENDASI LSP:
CORET YANG: TIDAK DITERIMA

PEMOHON
NAMA : ...
TANDA TANGAN : DIBAWAHNYA DIBERI TANGGAL (SESUAI PELAKSANAAN)

ADMINISTRASI LSP
NAMA : DITA AULIA
NO. REG : REG.MET.000.003603 2019

FR.APL.02 ASESMEN MANDIRI

NAMA ASESI : NAMA SISWA
NAMA ASESOR : DIKOSONGI
TANGGAL UJI : DIKOSONGI
TEMPAT UJI : SMK PGRI 3 TANGGUL

TABEL UNIT KOMPETENSI

YANG DICENTANG : K (KOMPETENSI) DI SETIAP SUB ELEMEN KOMPETENSI
BUKTI : FC RAPORT DAN FC SERTIFIKAT PRAKERIN

HALAMAN TERAKHIR
NAMA ASESI : NAMA SISWA
TANGGAL : TANGGAL SESUAI PELAKSANAAN
TANDA TANGAN ASESI : ...

DITINJAU OLEH ASESOR:

NAMA ASESOR : DIKOSONGI
REKOMENDASI : ASESI DAPAT MENGIKUTI UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI
TTD : DIKOSONGI TAPI TANGGAL DIISI SESUAI PELAKSANAAN