PEMERINTAH KOTA SERANG

KELURAHAN PIPITAN
KECAMATAN WALANTAKA
Jl. Ciruas-Petir Km 2 rt 04/02 Pipitan-Walantaka Serang Banten 42183

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor: 470/ 021 / Kel.1014 / SKBM / IX / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Pipitan Kecamatan Walantaka
Kota Serang Provinsi Banten menerangkan bahwa :

Nama : MUTIA PUTRI ARYANI

Nik : 3604104807020196
Tempat/Tgl Lahir : Porbolingga, 08-07-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat Domisili : Komp. Puri Citra Blok .C.7 /35 Rt. 023 /006 Kel.Pipitan
Kec.Walantaka Kota Serang ,Banten.

Betul nama tersebut diatas adalah warga diwilayah kami, berdasarkan data dan catatan
yang ada pada kami,betul belum pernah menikah dan masih berstatus : BELUM MENIKAH.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pipitan, 25 - 09 - 2023
Lurah Pipitan
 PEMERINTAH KOTA SERANG
KELURAHAN PIPITAN
KECAMATAN WALANTAKA
Jl. Ciruas-Petir Km 2 rt 04/02 Pipitan-Walantaka Serang Banten 42183

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor: 470/ 0 55 / Kel.1014/SKBM / X/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Pipitan Kecamatan Walantaka
Kota Serang Provinsi Banten menerangkan bahwa :
Nama lengkap : LISTINA
Nik : 3604106107020059
Tempat danTanggal Lahir : Serang, 21-07-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat rumah : Komp. Puri Citra Blok. C.5 No. 27 Rt. 023/006
Kelurahan Pipitan Kecamatan Walantaka Kota Serang.

Betul nama tersebut diatas adalah warga diwilayah kami, berdasarkan data dan catatan
yang ada pada kami,betul belum pernah menikah dan masih berstatus : BELUM MENIKAH.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pipitan, 21-10-2021
a/n Lurah Pipitan
 PEMERINTAH KOTA SERANG
KELURAHAN PIPITAN
KECAMATAN WALANTAKA
Jl. Ciruas-Petir Km 2 rt 04/02 Pipitan-Walantaka Serang Banten 42183

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

No: 470/021/Kel.1014/SKBM/ VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Pipitan Kecamatan WalantakaKota
Serang Menerangkan dengan sebenar-benarnya Bahwa :

Nama lengkap : MUHAMAD FARID AZIZ

Nik : 3604100304040119
Tempat dan tanggal lahir : Lebak, 03-04-2004
Agama : Islam
Status : Belum kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat tinggal : Komp TPI Blok E.4 No. 01 Rt.029/005 Kelurahan Pipitan
Kecamatan Walantaka Kota Serang Provinsi Banten

Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Pipitan Kecamatan Walantaka dan
menurut data yang ada pada kantor kami yang bersangkutan Pada saat ini bersetatus BELUM
MENIKAH.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.
Pipitan, 07 September 2022
Lurah Pipitan
 PEMERINTAH KOTA SERANG
KELURAHAN PIPITAN
KECAMATAN WALANTAKA
Jl. Ciruas-Petir Km 2 rt 04/02 Pipitan-Walantaka Serang Banten 42183

SURAT KETERANGAN TERDAMPAK COVID-19

Nomor: 470/ 004/ Kel.1014/IX/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Pipitan Kecamatan WalantakaKota
Serang Menerangkan dengan sebenar-benarnya Bahwa :

Nama lengkap : NURUL INAYAH

NIK : 3604104707940876
Tempat dan tanggal lahir : Serang, 17-07-1994
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal : Kp. Pipitan Rt.005/002 Kelurahan Pipitan
Kecamatan Walantaka Kota Serang Provinsi Banten

Nama tersebut di atas adalah benar warga kami, Dengan ini kami menerangkan
bahwa warga kami tersebut di atas pada saat ini terdampak Covid-19 degan salah satu
kondisi sebagai berikut:
a. Mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) atau dirumahkan tanpa
kompensasi;
b. Usaha mengalami kerugian usaha atau dinyatakan pailit;
c. Mengalami penutupan tempat usaha; atau
d. Pendapatan menurun secara siginifikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.
Pipitan, 07-09- 2022
An Kelurahan Pipitan
 PEMERINTAH KOTA SERANG
KELURAHAN PIPITAN
KECAMATAN WALANTAKA
Jl. Ciruas-Petir Km 2 rt 04/02 Pipitan-Walantaka Serang Banten 42183

Nomor
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pipitan, 05 Agustus 2016

Kepala Kelurahan Pipitan

LUTFIAH, S. Pd.I