PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA

DI WARSAWA

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA

UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA DI POLANDIA
PERHATIAN
1. Isi formulir dengan HURUF CETAK.
2. Tanda asterisk berarti : (*) Diisi sesuai nomor pilihan (**) Diisi oleh pekerja (***) Diisi oleh mahasiswa/pelajar
Contoh cara pengisian tanggal: 26 Januari 2008 26/01/08

1 PERMOHONAN * TGL PERMOHONAN : …../..…/………

A. BARU * ……..
V : 1. Paspor 48 Hal. 2. Paspor 24 Hal. 3. SPLP
B. PENGGANTIAN * …….
V : 1. Habis Berlaku 2. Halaman Penuh 3. Hilang 4. Rusak 5. Lain-lain
C. PERUBAHAN * ……. : 1. Nama 2. Alamat Tempat Tinggal 3. Lain-lain

2 NAMA LENGKAP : BAMBANG PRAUJI L

NAMA LAIN : BAMBANG TINGGI BADAN
: 165 CM
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BREBES 21 NOVEMBER 1997
NIK/KTP :
3 3 2 9 1 5 2 1 1 1 9 7 0 0 0 4
IDENTITAS LAIN YANG MASIH BERLAKU:

NOMOR PASPOR/SPLP : C 0787850

TANGGAL DIKELUARKAN : 06 AUG 2018 TGL HABIS BERLAKU: 06 AUG 2023
TEMPAT DIKELUARKAN : PEMALANG

3 JIKA BEKERJA **
ALAMAT PEKERJAAN : BERLINEK, MIZUBORZ, WEST POMERANIAN 74-320 POLANDIA
NAMA AGEN : PERSONAL SERVICE
NO. TELPON : +48 574 230 980
NO. KTKLN : 3871522211119970001

4 MAHASISWA/PELAJAR ***
PERGURUAN TINGGI : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
MASA STUDI : …………………………….…. S/D ………………………………… ( S1 / S2 / S3 )
UMUM
5
ALAMAT DI POLANDIA : STEFANA FLUKOWSKIEGO 21, 74 - 320 BERLINEK
WEST POMERANIAN VOVODESHIP POLANDIA KODE POS: 74-320

ALAMAT DI INDONESIA : DUSUN, LAMARAN RT 08 / RW 09 KEL, SITANGGAL

KECAMATAN LARANGAN, KABUPATEN BREBES KODE POS: 52262
NO. TELP/HP : + 48574 230 980
ALAMAT EMAIL : bambangpramudita86@gmail.com
STATUS SIPIL : Tidak Kawin
NAMA IBU KANDUNG/ : WARTINAH
WALI ▪ KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
TEMPAT/TGL LAHIR : BREBES 25 APRIL 1979 ………/…..…/………………
NAMA AYAH KANDUNG/ : TARWIN
WALI ▪ KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
TEMPAT/TGL LAHIR : BREBES 15 JUNI 1867 ………/…..…/……………
ALAMAT ORANG TUA : DUSUN LAMRAN, RT 08 / RW 09 KELURAHAN SITANGGAL
WALI : TARWIN TEL/HP :
 DIISI UNTUK PERMOHONAN PERUBAHAN/PENAMBAHAN NAMA *
NAMA LAHIR : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
NAMA TAMBAHAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
SK PERUBAHAN/ PENAMBAHAN NAMA : NOMOR SK: ………………………………..…… TGL SK: …………………………………………
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ……………………………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………………….................... TEL/HP ::……………………………….
JIKA SUDAH BERKELUARGA
NAMA SUAMI/ISTRI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...
▪ KEWARGANEGARAAN : …………………………………………………………………………………………….
TEMPAT/ TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………….………. ……/.……/………………...
ALAMAT SUAMI/ ISTRI : ………………………………………………………………….…………………………………………………………….……..

BILA TERJADI PERMASALAHAN DI LUAR NEGERI, HARAP HUBUNGI (WAJIB DIISI) :

6
NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
EMAIL : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
TELPON/HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
DALAM NEGERI, HARAP HUBUNGI:
7
NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
EMAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
TELPON/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
ALAMAT TEMPAT : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
TINGGAL DI
INDONESIA ……………………………………………………………………………………………………………………………………...

Seluruh keterangan dan data yang saya nyatakan dalam formulir ini adalah sah dan sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohon,

PASFOTO
3,5X4,5
(pasfoto terbaru
3 bulan)

8 CATATAN PETUGAS

Lampiran Persyaratan :

Copy Identitaas Diri (KTP WNI / IC / Lainnya)

Copy Akte Kelahiran / Surat Nikah / Ijazah

Paspor RI Lama Paraf Petugas,

Surat Rekomendasi

Kelengkapan Persyaratan : Lengkap Tidak lengkap