PERSYARATAN DOKUMEN PELAYANAN PENSIUN

FORMAT FILE SCAN USUL KE BKN KANREG III BANDUNG FORMAT FILE SCAN USUL KE BKN PUSAT JAKARTA UNTUK
NO KELENGKAPAN BERKAS
UNTUK GOLONGAN IV/B KE BAWAH GOLONGAN IV/C KE ATAS
1 SURAT PENGANTAR DARI INSTANSI

2 SURAT PERMOHONAN YBS

FOTO PNS UKURAN 3X4 SEBANYAK 5
3 PIC_NIP (FORMAT JPG) PIC_198306132015031001 PIC_NIP (FORMAT JPG) PIC_198306132015031001
LEMBAR
DAFTAR PERORANGAN CALON
4 DPCP_NIP DPCP_198306132015031001 DPCP_NIP DPCP_198306132015031001
PENERIMA PENSIUN (DPCP)
5 SK CPNS SK_CPNS_NIP SK_CPNS_198306132015031001 SKCP_NIP SKCP_198306132015031001

6 SK PNS SK_PNS_NIP SK_PNS_198306132015031001

7 SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR SK_KP_GOLRU_NIP SK_KP_41_198306132015031001 SKKP_NIP SKKP_198306132015031001

AKTA_NIKAH_NIP AKTA_NIKAH_198306132015031001
8 AKTA NIKAH / CERAI
AKTA_CERAI_NIP AKTA_CERAI_198306132015031001

AKTA KELAHIRAN ANAK KANDUNG

9 (USIA DIBAWAH 25 TAHUN/BELUM AKTA_ANAK_NIP AKTA_ANAK_198306132015031001
BEKERJA/BELUM MENIKAH)

10 PENILAIAN PRESTASI KERJA PPK_TAHUN_NIP PPK_2018_198306132015031001 SKP1THN_NIP SKP1THN_198306132015031001

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH

11 DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN SELAMA HD_NIP HD_198306132015031001 SUPERHD_NIP SUPERHD_198306132015031001
1 TAHUN (HUKDIS)

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG

12 MENJALANI PROSES PIDANA ATAU HUKDA_NIP HUKDA_198306132015031001 SUPERPDNA_NIP SUPERPDNA_198306132015031001
PERNAH DIPIDANA PENJARA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI

13 SK_KEMATIAN_NIP SK_KEMATIAN_198306132015031001 SKETMATI_NIP SKETMATI_198306132015031001
SUAMI/ISTRI
14 SK PMK (PENAMBAHAN MASA KERJA) SK_PMK_NIP SK_PMK_198306132015031001 SKPMK_NIP SKPMK_198306132015031001

15 KARTU KELUARGA KK_NIP KK_198306132015031001

16 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA KELUARGA_NIP KELUARGA_198306132015031001

SURAT KETERANGAN JANDA/DUDA

17 DARI KELURAHAN /KECAMATAN SKETDUDA_NIP SKETDUDA_198306132015031001
(PENSIUN MDA)

SURAT REKOMENDASI DARI KEPALA

18 REKOM_APS_NIP REKOM_APS_198306132015031001 APSPPK_NIP APSPPK_198306132015031001
INSTANSI (PENSIUN APS)

DOKUMEN LAINNYA BILA

19 LAINNYA_PENSIUN_NIP LAINNYA_PENSIUN_198306132015031001
DIPERLUKAN (IJASAH, SUKET)

CATATAN :
- UKURAN / SIZE FILE MAKSIMAL 2 MB DENGAN FORMAT FILE PDF
- HASIL SCAN JELAS DAN TERBACA
 Subang, …………………….

Kepada :
Yth. Bupati Subang
Cq. Kepala BKPSDM
Kabupaten Subang

di
SUBANG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………
Tempat, tgl. Lahir : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Nomor Seri Karpeg : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Pangkat dan Golongan Ruang : ………………………………………………
Unit Organisasi : ………………………………………………
Alamat Rumah Sekarang : ………………………………………………
Alamat Rumah Sesudah Pensiun : ………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ………………….. …….karena sudah mencapai
Batas Usia Pensiun (BUP).

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan

1. Foto terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 5 lembar
2. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
3. Fotocopy SK CPNS (legalisir)
4. Fotocopy PNS (legalisir)
5. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir (legalisir)
6. Salinan / Fotocopy surat nikah yang telah dilegalisir oleh kepala kantor urusan agama
7. Daftar susunan keluarga yang disyahkan oleh Camat setempat
8. Fotocopy akte kelahiran anak (legalisir)
9. Fotocopy Kartu Keluarga
10. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat sedang/Berat
11. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau Pernah Dipidana Penjara
12. Penilaian Prestasi Kerja satu tahun terakhir
13. Fotocopy SK Penambahan Masa Kerja (PMK)

3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Hormat Saya,

……………………………
NIP. 19630823 200701 1 005
CONTOH SURAT PERNYATAAN TENTANG
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA
ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIP :

Pangkat/ golongan ruang :

Jabatan :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama :

NIP :

Pangkat/ golongan ruang :

Jabatan :

Instansi :

tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan latau
pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 -4-

3. CONTOH
DPCP PNS YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN/
YANG AKAN DIBERHENTIKAN/YANG MENINGGAL DUNIA,
TEWAS, ATAU HILANG BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

INSTANSI : …………………………………..
PROVINSI : ………………………………….. PAS FOTO
KAB/KOTA : ………………………………….. TERBARU
UNIT KERJA : …………………………………..
PEMBAYARAN : …………………………………..
BUP : …………………………………..

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN/
YANG AKAN DIBERHENTIKAN/YANG MENINGGAL DUNIA, TEWAS, ATAU HILANG*
1. KETERANGAN PRIBADI 2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA : …………………….. A. ISTERI/SUAMI
B. NIP : …………………….. NO. NIK NAMA TGL. LAHIR TGL.KAWIN TGL.CERAI/MD ISTERI KE
C. TEMPAT/TANGGAL 1. ……………. ………………… ………………. ……………. ……………….. …………
LAHIR : …………………….. 2. ……………. ………………… ………………. ………... …. ……………….. …………
D. JABATAN : …………………….. 3. ……………. ………………… ………………. ………... …. ……………….. …………
E. PANGKAT/GOL. RU/TMT : …………………….. Dst.……………. ………………… ………………. ………... …. ……………….. …………
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp..……………….. B. ANAK KANDUNG
G. MASA KERJA KP TERAKHIR :……….TAHUN……..BULAN……. NO. NIK NAMA TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU KETERANGAN
H. MASA KERJA GOLONGAN : ……….TAHUN……..BULAN……. 1. ……………… ……….…… …………… …………… ………………
I. MASA KERJA PNS : ……….TAHUN……..BULAN……. 2. ……………… ……….…… …………… …………… ………………
J. MASA KERJA PENSIUN : ……….TAHUN……..BULAN……. 3. ……………… ……….…… …………… …………… ………………
K. CLTN : ……….TAHUN……..BULAN……. Dst. ……………. …………… …………… …………… ………………
L. PENINJAUAN MASA KERJA : ……….TAHUN……..BULAN…….
M. PENDIDIKAN DASAR 3. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : ……………………………………………KELURAHAN……………....
PENGANGKATAN PERTAMA : …………………..LULUS TAHUN…………. KECAMATAN………...KAB/KOTA…………PROVINSI…………..
4. DEMIKIAN DPCP INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
…………..,……………………….
MENGETAHUI
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEJABAT PENGELOLA KEPEGAWAIAN
YANG BERSANGKUTAN,
INSTANSI/UNIT KERJA,

4. DIISI
CONTOH
DENGAN HURUF KAPITAL NAMA………………………… NAMA…………………………
* DIPILIH/DIISI SESUAI KEBUTUHAN NIP………………………….. NIP…………………………..
QR CODE