Pada hari ini ........................... Tanggal ............. Bulan .................... Tahun .............. yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Adalah sebagai penerima kuasa/pemilik dari pemegang Hak ……….. No. ........, GS/SU No. …...... yang
terletak di ………………………….. Desa ....................................... Kec .................................... Kabuapten
Kulon Progo, yang terdaftar atas nama ................................................... selanjutnya disebut dalam
PIHAK PERTAMA (jika sebagai kuasa, lampirkan Surat Kuasa)
Nama : ………………………………………
NIP/No. Lisensi : ………………………………………
Jabatan : ASN/ Surveyor Pemetaan Pertama/Surveyor Kadastral Berlisensi/Asisten
Surveyor Kadastral Berlisensi *
Selaku Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Kulon Progo, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PanjangSisiBidang Tanah
Luas
Utara Timur Selatan Barat
GS/SU No…..…/…….
Hasil Pengukuran
3. Bahwa dalam pelaksanaan pengukuran ini dilakukan penataan batas yang disetujui / disepakati
oleh pemilik bidang tanah yang berbatasan sebagai berikut :
TetanggaBerbatasan
Utara Timur Selatan Barat
Nama
Tandatangan
Demikian Berita Acara ini dibuat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
……………………………………… ………………………………………
Mengetahui,
Kepala Seksi Survey dan Pemetaan
Kantor Pertanahan Kabupaten Kulon Progo