KABUPATENSOLOKSELATAN PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

KECAMATAN PAUH DUO

NAGARI ALAM PAUH DUO
Alamat: Jl.M.labuh –Padang Aro Km. 07 Pakan Salasa Kab.Solok Selatan

SURAT KETERANGAN
Nomor : /S.Ket/WN-APD/VII-2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Alam Pauh Duo Kecamatan Pauh Duo
Kabupaten Solok Selatan setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti, maka kami dengan
ini menerangkan bahwa sebidang tanah terletak di :

Jalan : ..........................................
Jorong : ..........................................
Nagari : Alam Pauh Duo
Kecamatan : Pauh Duo
Kabupaten : Solok Selatan
Seluas : ± ............ M²
Penggunaan Tanah : Pertanian/Perumahan

Adalah benar dimiliki/dikuasai oleh :

Nama : ..........................................
Umur : ...... Tahun
Suku : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Nomor KTP : ..........................................
Alamat : ..........................................

Sesuai dengan surat peryataan Penguasaan fisik Bidang Tanah yang bersangkutan tanggal,
...................................., dengan batas-batas sepadan sebagai berikut :

Sebelah Utara : …………………………

Sebelah Selatan : …………………………
Sebelah Timur : …………………………
Sebelah Barat : …………………………

Bahwa Tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan. Bahwa
terhadap tanah yang dimaksud sepanjanang sepengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang
berhak/menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau dipersengketakan
oleh pihak lain.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pakan Selasa, .......................... 2023

Pj. Wali Nagari

IRMAN SYAHPUTRA, S. Pd
NIP 198501192009011002
Perihal : Permohonan Sertifikat Kepada Yth :
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Solok Selatan
Di
Padang Aro

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................
Umur : ....... Tahun
Suku : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Nomor KTP : ..........................................
Alamat : ..........................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas diri sendiri/Selaku kuasa dari :

Nama : ………………………………………
Umur/Tgl Lahir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Suku : ………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Beradasarkan Surat Kuasa Nomor :………………………….Tanggal……………………..Dengan ini

mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 10. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Konversi/Pendaftaran Hak 11. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 12. Penerbitan Sertifikat
4. Pendftaran Tanah Wakaf 13. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 14. Pengecekan Sertifikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 15. Salinan
7. Pendaftaran Perubahan Hak 16. Pencatatan
8. Pemisahan Hak 17. Pengukuran Tunjuk Batas
9. Pemecahan/Penggabungan Hak 18. Dll

Atas bidang tanah hak/tanah Negara

Terletak di : ………………………………………
Nagari : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : ………………………………………
Nomor Hak : ………………………………………

Untuk Melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. ………………………………………

........................ , …………………….2023
Hormat Kami

....................................
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
(Milik Perorangan)

Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................
Umur : .......Tahun
Suku : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Nomor KTP : ..........................................
Alamat : ..........................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya/Kami dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah
milik adat yang terletak di :
Jalan : ..........................................
Jorong : ..........................................
Nagari : ..........................................
Kecamatan : ..........................................
Kabupaten : ..........................................
Seluas : ± ........... M2
Penggunaan Tanah : Perumahan/Pertanian
Batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah Milik ..........................................
Sebelah Selatan : Tanah Milik ..........................................
Sebelah Timur : Tanah Milik ..........................................
Sebelah Barat : Tanah Milik ..........................................
Bidang tanah tersebut Saya/Kami Peroleh dari Jerih Payah Sendiri Sejak Tahun......... tidak
dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan dibenarkan oleh saksi-saksi
:
1. Nama : .......................................... 2. Nama : ..........................................
Umur : .......Tahun Umur : ....... Tahun
Suku : .......................................... Suku : ..........................................
Selaku : .......................................... Selaku : ..........................................
Alamat : .......................................... Alamat : ..........................................

Apabila ternyata peryataan ini tidak benar Saya/Kami bersedia di tuntut dihadapan yang
berwenang baik perdata maupun Pidana.
Demikian Surat Peryataan ini Saya/Kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan.

............... , …………………….2023
Hormat Kami

Materai 10.000

..........................

Diketahui oleh :
Saksi

.......................... ..........................

Pj .Wali Nagari Kepala Jorong

IRMAN SYAHPUTRA, S. Pd ..........................

NIP 198501192009011002
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................
Umur : ..................Tahun
Suku : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Nomor KTP : .....................................
Alamat : .....................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki sebidang tanah Perumahan/Pertanian yang terletak
di :
Jalan : .....................................
Jorong : .....................................
Nagari : Alam Pauh Duo
Kecamatan : Pauh Duo
Kabupaten : Solok Selatan
Seluas : ± ............... M2
Penggunaan Tanah : Perumahan/Pertanian

Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Tanah Milik ................ (....................)

Sebelah Selatan : Tanah Milik ................ (....................)
Sebelah Timur : Tanah Milik ................ (......................)
Sebelah Barat : Tanah Milik ................ (....................)

Bahwa tanah tersebut Saya peroleh dari Jerih Payah Sendiri sejak Tahun ................. dan sampai
sekarang Tanah tersebut tetap saya kuasai dan dipelihara dengan baik, tidak dalam sengketa, tidak
tergadai atau menjadi jaminan hutang kepada pihak lain. Apabila ternyata Pernyataan ini tidak benar
saya bersedia di tuntut menurut Hukum yang berlaku di hadapan pihak-pihak yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya/Kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
dengan semestinya.

........................ , .................... 2023

Hormat Kami

.......................................

Diketahui oleh :

Pj .Wali Nagari Kepala Jorong

IRMAN SYAHPUTRA, S. Pd .......................................

NIP 198501192009011002
 SURAT KETERANGAN SAKSI-SAKSI

Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ..........................................
Umur/Tgl Lahir : ....... Tahun/ .........................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................

2. Nama : ..........................................
Umur/Tgl Lahir : ...... Tahun/ .........................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak di Jorong Pekonina Nagari Alam
Pauh Duo Kecamatan Pauh Duo Kabupaten Solok Selatan. Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Tanah Milik ..........................................

Sebelah Selatan : Tanah Milik ..........................................
Sebelah Timur : Tanah Milik ..........................................
Sebelah Barat : Tanah Milik ..........................................

Memang Benar Kepunyaan ........................ yang diperoleh dari Jerih Payah Sendiri yang sampai
sekarang Tanah tersebut tetap di kuasai dan dipelihara dengan baik.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar kami bersedia di tuntut menurut hokum yang berlaku
diahadapan Pihak-pihak yang berwenang.
Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan dengan
semestinya.

............................... , …………………….2023
Hormat Kami

.................................

Saksi

.................................. ..................................

Diketahui oleh :
Pj. Wali Nagari Alam Pauh Duo

IRMAN SYAHPUTRA, S. Pd
NIP 198501192009011002