Lampiran 13

Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Pendaftaran Perubahan Hak Kota Serang
di Tempat

Dengan hormat,

Nama :
…………………………………………………………………………………………....................................
Umur :
…………………………………………………………………………………………....................................
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………....................................
Nomor KTP :
…………………………………………………………………………………………....................................
Alamat :
…………………………………………………………………………………………....................................
…………………………………………………………………………………………....................................
Dalam hal ini bertindak dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama : …………………………………………………………………………………………....................................
Umur : …………………………………………………………………………………………....................................
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………....................................
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………....................................
Alamat : …………………………………………………………………………………………....................................
…………………………………………………………………………………………....................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor ……………………………… tanggal ..………………………………………… dengan ini

mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pemecahan Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan…………………………………………...........................

Atas bidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak : .................................................................................................................................................
Desa/Kelurahan : .................................................................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................................................................................................
Nomor Hak : .................................................................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud,bersama ini kami lampirkan :

1. Asli Sertipikat
2. Fotocopy KTP & KK Pemegang Hak
3. Fotocopy IMB , SPPT Tahun berjalan & Sertipikat
4. Mengisi & menandatangani Form Permohonan (bermaterai)
Form Permohonan
Serang,……………………………………………
 Hormat Saya

Materai Rp.10.000.-

(…………………………………………)

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Warga Negara : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah Yang
terletak di :

Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………….
Kota/Kab : ……………………………………………………………………………………….
Status & No. Hak : ……………………………………………………………………………………….
Luas : ……………………………………………………………………………………….
Penggunaan Tanah : ……………………………………………………………………………………….

Demikian Pernyataan ini di buat tanpa paksaan dari pihak mana pun dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang,……………………………………………
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.10.000.-

(…………………………………………)
 Lampiran I : Keputusan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor 6 Tahun 1998 tanggal 26 Juni 1998 Tentang pemberian Hak Milik
Atas Tanah untuk Rumah Tinggal.
Kepada Yth :
Bpk. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Serang di serang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Kewarganegaraa : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Berdasarkan Surat Kuasa Tanggal……………………Nomor………………………..Dengan ini mengajukan

permohonan pendaftaran Hak Milik atas bidang tanah untuk rumah tinggal yang terletak di :
Jalan : ………………………………………………………………………………
Desa/kelurahan*) : ………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………………………………………
Propinsi : ………………………………………………………………………………

Yang semula terdaftar sebagai Hak Guna Bangunan Nomor :……………………./……………………….

………………. Berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional
tanggal 26 Juni 1998 Nomor 6 Tahun 1998 tentang pemberian Hak Milik Atas Tanah untuk Rumah
Tinggal.
 Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :
1. Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor : ……….. / ……………………………..
2. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan Nomor : …………………………………………………….
Surat Keterangan Kepala Desa / Kelurahan bahwa bangunan tersebut adalah untuk rumah
tinggal (karena ijin Mendirikan Bangunan tidak/ belum dikeluarkan oleh yang berwenang).
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) No: ………………………………………………………..
Paspor No. :…………………………………………………………..*)
4. Fotocopy SPPT-PBB tahun 2023.
5. Surat pernyataan dan permohonan bahwa dengan perolehan Hak Milik ini yang bersangkutan
akan mempunyai Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang
yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari 5000 (limaribu) meter persegi.

Untuk permohonan pendaftaran Hak Milik tersebut, kami bersedia memenuhi kewajiban yang
ditetapkan oleh pemerintah.

Serang, ……………………………
Hormat kami,
Pemohon

(………………………….................)

Lampiran I : Keputusan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional

Nomor 6 Tahun 1998 tanggal 26 Juni 1998 Tentang pemberian Hak Milik
Atas Tanah untuk Rumah Tinggal.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Kewarganegaraa : ………………………………………………………………………………
Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

 dengan perolehan hak milik yang kami mohon ini, akan mempunyai hak milik atas tanah untuk
rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari
5.000 (Limaribu) M2
 hak milik atas tanah untuk rumah tinggal yang kami punya waktu ini adalah :
1. HM No……………………………………./……………./ belum terdaftar*) terletak di
…………………………………………………………………………………………………………
2. HM No……………………………………/……………./ belum terdaftar*) terletak di
…………………………………………………………………………………………………………
3. HM No………………………………….../……………/ belum terdaftar*) terletak di
……………………………………………………………………………………………………….
4. HM No……………………………………/……………./ belum terdaftar *) terletak di
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami
bersedia dituntut di pengadilan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku menyangkut
penggunaan keterangan palsu untuk sesuatu permohonan resmi.
Serang, ……………………………
Hormat kami,
Pemohon

Materai Rp.10.000.-

(………………………….................)
 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Warga Negara : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa benar tanah Hak ………………………

Nomor…………………….yang terletak di :
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………….
Kota/Kab : ……………………………………………………………………………………….
Luas : ……………………………………………………………………………………….

“Sampai saat ini tanah tersebut tidak dalam sengketa”

Demikian Pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak mana pun dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang,……………………………………………
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.10.000.-

(…………………………………………)