Lampiran 13

Tangerang Selatan,.……………

Kepada Yth:
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Tangerang Selatan
di –
TANGERANG SELATAN
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Nomor KTP : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Dalam hal ini untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari *)
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Nomor KTP : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal ……………………………, Nomor ……………..….…….

Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Pengakuan Hak/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10.Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11.Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12.Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13.Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14.Pencatatatan Lain-lain………………

Atas Bidang Tanah:

Terletak di : ……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….…, Kota Tangerang Selatan
Status Tanah : ………………………………...…………, Luas ……………..m2
Penggunaan Tanah : ……………………………………………………………………

*Alasan Pemecahan / Pemisahan / Penggabungan ……..................................................................

...........................................................................................................................................................
Untuk Melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………
Bahwa bidang tanah yang dimohon tesebut, sampai saat ini kami kuasai secara fisik dengan terus
menerus, tidak dijadikan jaminan atas suatu hutang dan tidak dalam sengketa

Hormat Kami

Materai 10.000

(………………………………..)

*)coret yang tidak dipelukan

formulir dicetak dari sultantansel.id

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………………………

Dengan ini membei kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………………………

Untuk mengurus/mengajukan permohonan :

1. Pengukuran
2. Pengakuan Hak/Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan/Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10.Roya Atas Hak Tanggungan
11.Penerbitan Sertipikat Pengganti
12.Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13.Pengecekan Sertifikat
14.Pencatatatan Lain-lain
15.Pengambilan Sertipikat tersebut dari
kantor BPN

Atas bidang tanah hak, yang terletak di :

Kelurahan : ……………………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………………….
Kota : TANGERANG SELATAN
Nomor Hak : ……………………………………………………………………………….

Selanjutnya untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, menghadap pejabat-pejabat yang bewenang
menyerahkan berkas-berkas, melakukan pembayaran-pembayaran serta mengambil hasil dai
pengurusan tersebut.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan,
……………………………
Yang diberi kuasa, Yang memberi Kuasa

Materai 10.000

(……………………………..) (……………………………)

formulir dicetak dari sultantansel.id