SURAT PERMOHONAN

Tangerang,…………………
Nomor : Kepada Yth,
Bupati Tangerang
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : dan Layanan perizinan Terpadu Satu
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Pintu Kabupaten Tangerang
di-
Reklame TIGARAKSA

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………
Pekerjaan/jabatan : ……………………………..……………………..
Alamat rumah : ……………………………..……………………..
Nama perusahaan : ……………………………..……………………..
Alamat perusahaan : ……………………………..……………………..

Dengan ini mengajukan permohonan izin penyelenggaraan reklame kepada Bapak, dengan
data reklame sebagai berikut :
NPWP : ……………………………………………………
Lokasi/kelas jalan : ……………………………..……………………..
Sudut Pandang : ……………………………..……………………..
Zona Ketinggian : ……………………………..……………………..
Naskah reklame : ……………………………..……………………..
Ukuran/ Luas/ : ……………………………..……………………..
Jumlah
Masa pajak : ……………………………..……………………..
Tampat pemasangan : ……………………………..……………………..

Dengan permohonan ini disampaikan dan untuk itu kami bersedia untuk memenuhi segala
peraturan dan ketentuan yang ditetapkan beserta sanksi pertanggung jawaban, atas perhatian
dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
……………………., ..................20..
Penanggung Jawab/ Pemilik

Materai
Rp.10000
 (………………………………….)

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik/ : ………………………………………………………………………………

Penanggung jawab
Alamat : ………………………………………………………………………………

Nomor KTP. : ………………………………………………………………………………

Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa reklame yang kami ajukan dengan data sebenarnya
sebagai berikut :

Teks Reklame : ………………………………………………………………………………

Ukuran : (P x L x Muka x buah )……………………………………………………..

Ketinggian : ………………………………………………………………………………

Lokasi Pemasangan : ………………………………………………………………………………

Titik koordinat : ………………………………………………………………………………

1. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan reklame dan kebenaran semua informasi yang
dituangkan dalam permohonan.
2. Bertanggung jawab atas semua resiko dan kejadian yang diakibatkan oleh berdirinya
reklame dimaksud.
3. Apabila ditemukan ketidaksesuaian data dengan yang ada di lokasi pemasangan reklame,
kami bersedia bertanggung jawab dan memenuhi semua kewajiban dan sanksi sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan pertimbangan.

……………………., ..................20..
Penanggung Jawab/ Pemilik

Materai
Rp.10000
(………………………………….)