Xxxxxx, ……………………

Perihal : Permohonan Sewa Tanah Milik Kepada

Pemerintah Kabupaten Yth. Bapak Bupati ….
……………..
di
……………..

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................
NIK : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
No. HP : .............................................................................
Sehubungan dengan pengumuman pemilihan mitra pemanfaatan sewa tanah milik
Pemerintah Kabupaten Xxxxxx Tahun 2023 dengan ini berminat dan mengajukan
permohonan sewa tanah milik Pemerintah Kabupaten Xxxxxx dengan rincian objek sebagai
berikut:
No. Urut Objek : ....
Objek : Tanah
Lokasi : ...............................................................
Peruntukan Sewa : ...............................................................
Jangka Waktu Sewa : ....Tahun
Harga Penawaran : Rp............................/m2/tahun

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan kesediaan untuk menjaga dan memelihara barang milik daerah serta
mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa.
2. Fotokopi KTP
Demikian Surat Pemohonan ini saya sampaikan, atas perkenaan dan persetujuan saya
sampaikan terima kasih.

Pemohon

(…………………….)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MEMELIHARA BARANG MILIK DAERAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................
NIK : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sanggup untuk menjaga dan memelihara Barang Milik Daerah berupa tanah yang akan digunakan
sebagai ………..
2. Mengikuti persyaratan dan ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam rangka permohonan sewa Barang Milik Pemerintah
Kabupaten Xxxxxx.

Xxxxxx, ………………….
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

(…………………….)