SURAT PERNYATAAN HUTANG

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

‫اللهم صل على سيدنا محمد وعلى آل سيدنا محمد‬
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................
NIK : ...............................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
No HP : ...............................................................................................

menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya bahwa saya adalah Gharim yang
memiliki beban hutang baik kepada perseorangan, lembaga keuangan maupun lembaga non-
keuangan sebesar total Rp. ..................................................................................................
(terbilang: .......................................................................................................................................................................................).
Adapun rincian hutang saya sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani diatas materai dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ditandatangani di: .........................................

Pada tanggal: ....................................................

Yang membuat pernyataan

Hormat Saya,

Materai 10.000

( ....................................................................... )
 Lampiran 1: Rincian Hutang
Nama Gharim : ...................................................................

No Data Hutang Kepada Besaran Hutang

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah Total Hutang Rp.
Terbilang:

Note: Data ini bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk kepentingan Yayasan Saba Ummat

Saya yang berhutang,

Materai 10.000

( ....................................................................... )