SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PEMBAYARAN IURAN PEMBELIAN TANAH

DPD PPNI KABUPATEN CILACAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
NIRA : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Jabatan : .................................................................................
............
Komisariat : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

Dalam rangka mendukung Program Kerja DPD PPNI Kabupaten Cilacap, bersama ini saya
menyatakan bersedia membayar Iuran Pembelian Tanah DPD PPNI Kabupaten Cilacap
secara :

Tunai/Cash ( Rp. 1.400.000,-)

Diangsur selama 3 bulan ( Rp. 467.000,-)
Diangsur selama 6 bulan ( Rp. 234.000,-)
Diangsur selama 12 bulan ( Rp. 117.000,-)
Diangsur selama 24 bulan ( Rp. 59.000,-)
Bersedia membayar iuran diatas nominal yang ditentukan sebesar ………………
*Diisi jika secara angsuran.Setiap tanggal.................................
Melalui :
Diserahkan ke Bendahara DPK
Transfer melalui Rekening
Autodebet

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Cilacap, ……………….............
Yang Membuat Pernyataan

Materai

( ……………………….. )