SURAT KUASA AHLI WARIS

NO:…………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Status : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
Sebagai Pihak I (pertama) memberikan kuasa kepada :
Nama : ............................................................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Status : ............................................................................................................
Hubungan antar Keluarga : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak II (kedua).

Pihak I (pertama) akan bekerja ke luar negeri dengan negara tujuan Hong Kong selama kontrak 2 tahun
melalui PT. Ekoristi Berkarya.
Apabila selama masa kontrak kerja terjadi kecelakaan/ sakit/ meninggal dunia, maka untuk selanjutnya
segala urusan tentang hak dan kewajiban saya berikan kepada Pihak II (kedua) untuk mengurus, menerima hak
dan kewajiban dari Pihak I (pertama) sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat kuasa ahli waris ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………………, ………………………….
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa/ CPMI

Materai 10.000

( …………………………………….. ) ( …………………………………….. )

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah

( …………………………………….. )