Hal : Permohonan Izin Penggunaan Kepada Yth.

Pemanfaatan Tanah Bupati Trenggalek

Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di –
Trenggalek

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan izin penggunaan pemanfaatan tanah dalam
rangka ( perubahan pemanfaatan tanah ) yang akan di pergunakan untuk .................................................*)
dengan keterangan sebagai berikut :

A. DATA DIRI PEMOHON :

1. N a m a : ..................................................................................
2. Nomor KTP : ..................................................................................
3. Pekerjaan : ..................................................................................
4. Alamat : ..................................................................................
5. Telp. : ..................................................................................

B. DATA DIRI KUASA PEMOHON (apabila dikuasakan) :

1. N a m a : ..................................................................................
2. Nomor KTP : ..................................................................................
3. Pekerjaan : ..................................................................................
4. Alamat : ..................................................................................
5. Telp. : ..................................................................................
6. Nomor surat kuasa dan tanggal : .........................................................

C. DATA TANAH YANG DIMOHON :

1. Letak Tanah
RT / RW : ..................................................................................
Desa : ..................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................
Kabupaten : Trenggalek
2. Tanah yang dimohon seluas : ................... m2 dengan sertifikat nomor : ...................................... GS/SU
Nomor : ....................................... Persil Nomor : ............................. Klas : .............. Luas : ............... m2
3. Batas – batas penggunaan :
Utara berupa : ...................................................................................
Selatan berupa : ...................................................................................
Timur berupa : ...................................................................................
Barat berupa : ...................................................................................
4. Penggunaan tanah saat ini berupa : .....................................................

D. DATA YANG DILAMPIRKAN :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy sertifikat tanah
3. Denah letak tanah yang dimohon ( Denah Lokasi )
4. Surat Kuasa bila dikuasakan
5. Site Plan ( Rencana Penggunaan Tanah )
6. Pertimbangan Teknis Pertanahan ( PTP )
7. Surat pernyataan kebenaran dokumen

Demikian permohonan ini kami ajukan dan kami bersedia memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah. Atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Trenggalek, .........................................
Pemohon,
 GAMBAR RENCANA PENGGUNAAN TANAH YANG DIMOHON

Trenggalek, .........................................20

Pemohon,
 DENAH LETAK TANAH YANG DIMOHON

Trenggalek, .........................................20

Pemohon,
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon :
Alamat :
Jabatan :
No.KTP : (foto copy terlampir)
No.Telepon/HP :

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama Pemohon :
Alamat :
Jabatan :
No.KTP : (foto copy terlampir)
No.Telepon/HP :

Untuk menguruz Izin Prinsip, IMB, HO …………………………………….menandatangani Berita Acara Peninjauan

Lapangan dan bertindak selaku penanggungjawab kegiatan proses perizinan.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, ………………………………………..20…

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

Materai
6000

(………………………..…………………..) (…………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : ......................................................................................................................

Pekerjaan : ......................................................................................................................

Alamat Rumah : ......................................................................................................................

Alamat Kantor : ......................................................................................................................

Nomor Telepon :Rumah/HP……………………………….. Kantor : ....................................

Lokasi Usaha : ......................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Bersedia menjaga, memelihara ketertiban, ketenangan dan keamanan serta kesehatan lingkungan usaha.
2. Bersedia menanggung semua kerugian yang ditimulkan karena usaha kami.
3. Bertanggung jawab bahwa semua data yang disampaikan adalah benar.
4. Senantiasa patuh pada peraturan yang ada.

Pernyataan di atas saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan. Bilamana dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan
saya tidak benar, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………..,………………………..20…

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

ttd

………………………….…..