Muaradua , ……………………….20…..

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Lamp : 1 (satu) Berkas Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian di-
(SIPTTK) Muaradua

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :.......................................................................................................

Tempat, tanggal lahir :.......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Telp : .......................................................................................................
E-mail : .......................................................................................................
Lulusan : D3 Farmasi/Sarjana Farmasi*
Tahun lulusan : .......................................................................................................
Nama Sarana ke-1 : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Nama Sarana ke-2 : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Nama Sarana ke-3 : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) sesuai Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.
02.01/MENKES/6/2024 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Bagi Tenaga Medis dan Tenaga
Kesehatan Pasca Terbitnya Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopy Surat Tanda Registrasi (STR) terbaru;

b. Surat Keterangan Tempat Praktik diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat;
a. Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP); (perpanjangan)
c. Fotocopy SIPTTK 1 dan 2;
d. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 4 (empat) lembar;
e. Fotocopy Ijazah, KTP dan NPWP.
f. Nomor Induk Berusaha (NIB) (*praktik mandiri)

Demikian permohonan dibuat dengan data sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan,
atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,

Mat 10rb

(………………………….)
Nama terang