Anda di halaman 1dari 2

Singkawang, …………………………….

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Tenaga kerja
Di –
Singkawang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………


Tempat, Tangga Lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
PendidikanTerakhir : ………………………………………………………
Tahun Lulus : ………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………
………………………………………………………
No HP : ………………………………………………………
Tempat Praktik / Kerja : ………………………………………………………
Alama tempat Praktik : ………………………………………………………
………………………………………………………
No. STR : ………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Bersama dengan ini saya lampirkan persyaratan-persyaratan sesuai dengan ketentuan teknis
dalam daftar checklist persyaratan terlampir

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai
6.000

(.................................)
Singkawang, …………………………….
Perihal : Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Tenaga kerja
Di –
Singkawang

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………


Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………
Tahun Lulus : ………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………
………………………………………………………
No HP : ………………………………………………………
Tempat Praktik / Kerja : ………………………………………………………
Alamat Tempat Praktik : ………………………………………………………
………………………………………………………
No. STR : ………………………………………………………

Bersama dengan ini saya lampirkan persyaratan-persyaratan sesuai dengan ketentuan teknis
dalam daftar checklist persyaratan terlampir

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai
6.000

(.................................)

Anda mungkin juga menyukai