PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN TENAGA KERJA

Jalan BLKI Komplek LLK-UKM Singkawang 79151
Telepon (0562) 639923 Faksimile (0562) 639093
website : www.perizinan.singkawangkota.go.id

TANDA BUKTI PENERIMAAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTEK PERAWAT ( SIPP )

Sudah diterima dari .............................................. , persyaratan untuk mendapatkan Izin Praktek / Kerja Perawat (Baru, Daftar Ulang, Perubahan,
Penggantian) yang terdiri dari

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Ada Tidak ada

2. Pas photo bewarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar Ada Tidak ada
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Ada Tidak ada
4 Surat persetujuan atasan langsung (PNS) yang berpraktek di tempat lain. Ada Tidak ada
5 Surat persetujuan dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud bekerja Ada Tidak ada
atau pada instansi / sarana kesehatan lain secara purna waktu
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki izin praktek Ada Tidak ada
7. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek mandiri (untuk SIPP) Ada Tidak ada
8. Fotocopy Ijazah Terakhir Ada Tidak ada
9. Surat Rekomendasi dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Ada Tidak ada
10. Fotocopy kartu terdaftar di Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan dan Badan Penyelenggara Ada Tidak ada
Jaminan Sosial Ketenagakerjaan
11. Surat kuasa dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa bagi pemohon yang pengurusan Ada Tidak ada
izinnya melalui jasa pihak lain
12. Map plastik kancing warna putih Ada Tidak ada

Singkawang, ………………………… 20....

Yang Menyerahkan Yang Menerima

………………………… ………………………

Catatan : Tanda bukti ini agar dibawa pada saat akan mengambil Izin

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN TENAGA KERJA
Jalan BLKI Komplek LLK-UKM Singkawang 79151
Telepon (0562) 639923 Faksimile (0562) 639093
website : www.perizinan.singkawangkota.go.id

TANDA BUKTI PENERIMAAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTEK PERAWAT ( SIPP )

Sudah diterima dari .............................................. , persyaratan untuk mendapatkan Izin Praktek / Kerja Perawat (Baru, Daftar Ulang, Perubahan,
Penggantian) yang terdiri dari

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Ada Tidak ada

2. Pas photo bewarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar Ada Tidak ada
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Ada Tidak ada
4 Surat persetujuan atasan langsung (PNS) yang berpraktek di tempat lain. Ada Tidak ada
5 Surat persetujuan dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana perawat dimaksud bekerja Ada Tidak ada
atau pada instansi / sarana kesehatan lain secara purna waktu
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki izin praktek Ada Tidak ada
7. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek mandiri (untuk SIPP) Ada Tidak ada
8. Fotocopy Ijazah Terakhir Ada Tidak ada
9. Surat Rekomendasi dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Ada Tidak ada
10. Fotocopy kartu terdaftar di Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan dan Badan Penyelenggara Ada Tidak ada
Jaminan Sosial Ketenagakerjaan
11. Surat kuasa dan fotocopy Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa bagi pemohon yang pengurusan Ada Tidak ada
izinnya melalui jasa pihak lain
12. Map plastik kancing warna putih Ada Tidak ada

Singkawang, ………………………… 20....

Yang Menyerahkan Yang Menerima

………………………… ………………………

Catatan : Tanda bukti ini agar dibawa pada saat akan mengambil Izin