FORMULIR PERMOHONAN SIKP/SIP

IZIN KERJA PERAWAT ( SIKP )/PRAKTEK PERAWAT (SIP)

Lampiran : 2(dua) bendel

Perihal : Permohonan Izin Kerja Perawat (Sikp)/Praktek Perawat (SIPP)
Kepada yth. : Kepala Badanpenanaman Modal Dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kabupaten Ngawi
Di Ngawi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
Alamat :
Tempat,tgl lahir :
Nomor STR :
Ijazah terakhir :
Lulusan dari,tahun :
Nomor telepon/hp :
Mengajukan permohonan baru/perpanjangan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP)/Praktek Perawat (SIPP) pada :
Nama fasyankes :
Alamat :
Hari/jam praktek :
Lampiran persyaratan :

A. BARU
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ada/tidak
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi ada/tidak
3. Foto copy surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek ada/tidak
4. Foto copy surat pernyataanmemiliki tempatkerja di fasilitaspelayanan kesehatanatau tempat praktek ada/tidak
5. Foto copy sertifikat pelatihan Penanggulangan gawat daruratatau pelatihan yang sejenis ada/tidak
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak7 (tujuh) lembar background biru ada/tidak
7. Rekomendasi dari Organisasi profesi setempat ada/tidak
8. Foto copy Kartu Tanda Anggota(KTA) dari Organisasi profesi ada/tidak
9. Foto copy izin Mendirikan Bangunan (IMB)dan Izin Gangguan (HO) untuk SIPP ada/tidak

B. PERPANJANGAN
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ada/tidak
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi ada/tidak
3. Surat izin Kerja Perawat(SIKP)/Praktek Perawat (SIPP) lama yang masih berlaku ada/tidak
4. Rekomendasi dari Organisasi profesi setempat ada/tidak
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 (tujuh) lembar background biru ada/tidak
6. Foto copy izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Izin Gangguan (HO) untuk SIPP ada/tidak
Demikian permohonan ini disampaikan,atas terkabulnya diucapkan terima kasih

Ngawi,………………………………………….
Pemohon

Permohonan diterima pada :

Tanggal :
Petugas :
-------------------------------------- ……………………………………………

------------------------------------------------------------------------ potong disini--------------------------------------------------------------------------

TANDA TERIMA PERMOHONAN IZIN KERJA PERAWAT(SIKP)/PRAKTEK PERAWAT(SIPP)
Telah terima dari permohonan dari saudara…………………………………………………………………
Alamat………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ngawi,…………………………………………………..
petugas