SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI

TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI FISIOTERAPI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat & Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Tahun Lulus :

Institusi :

No. STR :

Masa berlaku STR :

Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa saya pernah
mengucapkan sumpah / janji Profesi Fisioterapi, maka saya akan menaati dan mengamalkan
Kode Etik Fisioterapi dalam menjalankan profesi Fisioterapi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

…………...……………, …………….……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

……………………………………
 FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI
IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI / IZIN KERJA FISIOTERAPI

Kepada
Yth. Sejawat Ketua Pengurus IFI
Cabang Singkawang
di -
Tempat

Dengan ini, saya

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Tahun Lulus :
Institusi :
No. STR :
Masa berlaku STR :
No. KTP :
Alamat Rumah :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik Fisioterapi

(SIPF) / Surat Ijin Kerja Fisioterapi (SIKF), karena saya akan melakukan pelayanan
kesehatan di :
1. Nama Fasilitas Kesehatan :
Alamat :

2. Nama Fasilitas Kesehatan :

Alamat :

Bersama ini saya lampirkan dalam map plastik kancing putih semua persyaratan yang
diperlukan :
a. Foto copy penerapan form PMK 65 Tahun 2015
b. Foto copy KTP
c. Foto copy ijazah yang dilegalisir
d. Foto copy STRF yang masih berlaku
e. Jika STRF habis masa berlaku atau belum terbit, harus disertai dengan surat keterangan
dari MTKP yang menyatakan pembuatan / perpanjangan STRF dalam proses
f. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Ijin Praktik
g. Surat pernyataan dari pimpinan instansi tempat kerja atau pernyataan memiliki tempat
praktik pelayanan secara mandiri
h. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x6 cm sebanyak 2 lembar
i. SIPF atau SIKF pertama / kedua (untuk permohonan SIPF atau SIKF yang kedua/ketiga)
j. Lembar daftar alat praktek yang digunakan (sesuai dengan PMK 80 Tahun 2013)
k. Denah / Lokasi Tempat / Ruangan Praktik (syarat pembuatan surat ijin praktik)
l. Dokumentasi ruang dan alat praktik (syarat pembuatan surat ijin praktik)
m. Rekomendasi dari kepala puskesmas setempat (syarat pembuatan surat ijin praktik)

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terima kasih.

.......................................................
Pemohon
.......................................................