Hal : Permohonan Rekomendasi IDI

Ponorogo,.......................................
Kepada,
Yth. Ketua IDI Cabang Ponorogo
di
PONOROGO

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :
Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (KTP) :
No. STR :
NPA IDI :

Praktek Dokter Umum / Spesialis :

Dengan ini memohon kepada bapak, kiranya dapat memberikan Surat Rekomendasi IDI bagi
Saya sebagai persyaratan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek di :
1. Nama Sarana Kesehatan :
Alamat Lengkap :
2. Nama Sarana Kesehatan :
Alamat Lengkap :
3. Nama Sarana Kesehatan :
Alamat Lengkap :

Demikian permohonan Saya atas bantuan dan kecukupannya disampaikan terima kasih.

Pemohon,

_____________________
Lampiran :
1. Fc. KTP
2. Fc. KTA
3. Fc. STR
4. Fc. IJAZAH
5. Surat keterangan mempunyai tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktiknya atau surat pernyataan mempunyai tempat praktik (Praktek
Pribadi)
6. Melampirkan STR yang dilegalisir konsil & Fc